中科院和北医三院撕逼的背后:主动脉夹层有多可怕

6,关于院方到底有没有没责任

大量的科学帖子发出,说这是高危妊娠,冰难逃一劫。但没有人提及最后一夜,冰是怎么在痛苦中一直撑到最后一刻也没有得到救治的。

\冰的爱人与10日晚间9点离开病房回家休息。0点后,冰开始出现疼痛,并打电话找爱人去医院。冰的爱人因为过于疲惫,错过了冰的11个来电,直到家里电话响起,才醒来并立刻赶到医院。0点到2点间,院方分别请了内科和外科大夫会诊,会诊中明确提及有夹层可能,建议彩超排出。但之后却一直没有人再跟踪此事。之后冰的血压波动剧烈,持续疼痛,只能坐,由爱人在背部按摩缓解疼痛,随后逐渐出现腿部麻木,冰的爱人7次去护士站要求冰的主治大夫到场 (主任医师),却没有人来。而当晚,冰的主治大夫就在医院。当时冰还劝爱人说,别找了,等到8点大夫就来了。

冰在夜里问爱人说,我会不会要死了,爱人说,不会的,这是在医院,医生都在呢。

早上7点50,冰在自己的病床上突然蹬腿,眼上翻,舌尖伸出。当时冰的爱人正在为她揉脚。临床的病友事后告诉她的爱人,冰当时说过一句,我不行了。我们不想还原冰临终前的样子,但是需要让大家知道院方关于多方抢救无效背后的真相!

大夫们在冰爱人大叫后才冲进病房,将冰推去抢救室。大人和孩子都没有获救。

现在医院粉的逻辑是,不是无法判断,是说北医三院产科的医生很难判断,能判断出来算你命大,判断不出来是你活该。至于其他医院的医生能不能判断、其他科室的医生能不能判断,都与北医三院产科医生无关。结论就是:女的死了活该,丈夫该死,其他亲属垃圾.

会诊里到底是提到了好几种可能性,夹层只是其中的一种,还是说强烈建议可能是夹层,先做彩超排除呢?做彩超会不会对胎儿产生不好的影响呢?这些医生都要考虑吧?如果医生觉得夹层的发病率太低,而做彩超可能对胎儿有负影响,而暂时排除了夹层,是不是一定就是医疗事故呢?

你这完全是事后诸葛亮啊,前面有科普文提到,要确诊这个病需要做血管造影,但是很多医生表示是不敢给高危孕妇做血管造影的,风险太大
而且这个病发病率太低,医生提到这种可能性,也有可能排除这种可能性啊
在事前来看,腹痛很有可能也是其他原因造成的啊

任何血管层面的问题要去排查最可靠的方法应该就只是血管造影了

其实主要看医生有没有和家属就夹层进一步的检查沟通过,
如果沟通过过,因为造影风险大,达成一致暂时不做。那么医院基本无责任了。
如果没有沟通,那就有一定责任。

彩超不会的,很多孕妇产检都是腹部彩超也没事啊,何况是胸部,更大的可能是超声科晚上没人值班,或者值班的医生不具备超声心动的检查能力,大家不要小看了超声科医生,一个合格的超声科医生是非常难培养出来的。

本来就有高血压的女性,是不是就不能怀孕了呢?当然不是。虽然风险升高,但是在当高血压情况控制理想,孕期进行监测和干预的情况下,是可以怀孕的。所以,有评论说这个孕妇就不该怀孕的说法,属马后炮或诛心之论。如果孕期血压控制良好,没有靶脏器受损的话,是可以怀孕的——当然,这个怀孕是有代价的,需要冒一定风险。

那么什么是重度子痫前期呢?根据最新版疾病指南,会有下面的任意一种症状:

(1)血压持续升高:收缩压≥160 mmHg 和(或)舒张压≥110 mmHg;
(2)持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现;
(3)持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现;
(4)肝酶异常:血丙氨酸转氨酶(ALT)或天冬氨酸转氨酶(AST)水平升高;
(5)肾功能受损:尿蛋白>2.0 g/24 h;少尿(24 h 尿量<400 ml、或每小时尿量<17 ml)、或血肌酐>106μmol/L;
(6)低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液;
(7)血液系统异常:血小板计数呈持续性下降并低于 100×109/L;微血管 内溶血[表现有贫血、黄疸或血乳酸脱氢酶(LDH)水平升高];
(8)心功能衰竭;
(9)肺水肿;
(10)胎儿生长受限或羊水过少、胎死宫内、胎盘早剥等。

简单来说,就是高血压疾病同时累及到身体其他重要脏器的损伤了,比如心、肝、肺、肾、神经。所以,既然这个孕妇诊断了重度子痫前期,那么她的病情一定至少有上面的一种情况了。所以在家属「申诉书」中所说的「住院时一直状况都很好」,这里是存疑的。

可以说,慢性高血压合并重度子痫前期,这绝对是重症疾病。对于这种疾病的治疗方法,要想彻底好起来,只有终止妊娠一条路。但考虑到这位孕妇怀孕不易,孩子特别珍贵,从26周开始住院监测治疗延长孕周,应该也是符合医疗原则的——当然,这同样也要冒风险。

关于家属质疑的「硫酸镁」问题。这是重度子痫前期解除血管痉挛的一线用药,全世界所有产科指南和教科书均是如此。而且从家属描述的硫酸镁用法来看,也是符合医疗原则的。所以,家属质疑医生用了副作用这么大的药,这个质疑应该是不成立的。可以说,如果不用硫酸镁,估计患者更早就出事情了。

再说主动脉夹层。这个毛病和妊娠期高血压疾病是两个独立的毛病,就是说,在妊娠期高血压疾病的患者身上,并不是都要出现主动脉夹层;主动脉夹层的高危因素,更多的是马凡氏综合征这样的遗传疾病。另外还有重要的一点,主动脉夹层合并妊娠的发病率非常低。

根据2015年英国的数据,它的发病率在0.74/10万到1.52/10万——不要说万分之一了,恐怕连十万分之一都不到呢。同样是2015年统计的2003年到2011年全英格兰的数据,主动脉夹层住院期间致死率7.2%,出院后42天内致死率17.4%,1年内致死率17.4%,加起来差不多40%多的致死率。而像这位孕妇这样的夹层破裂的情况,致死率更高,虽然没有直接数据,但是荷兰曾经统计全国动脉夹层破裂死亡率,是0.74/10万,再结合发病率看一下。。。虽然统计样本不同,但是高致死率是肯定的。

对于妊娠合并主动脉夹层破裂,还有一个重要问题,就是高漏诊率。荷兰的统计数据是,56%的病例漏诊或处置不当,这里的处置不当,包括没有做必要的检查和治疗。

那么问题就来了,这次事件当中,北医三院的医生存在「处置不当」吗?我认为存在,因为我是事后诸葛亮,我已经知道答案了,返回头来审视整个事件,确实没有做最关键的检查——血管造影,这确实应该算是「处置不当」。但是,我认为这种「处置不当」,是任何一个医生都逃不掉的。

且不说国外56%的统计数据,超过一半的情况下,医生都是会漏诊或者处置不当的;就这个孕妇来看,她除了这个十万分之一发病率的罕见疾病之外,还有一个常见的严重并发症——重度子痫前期——作为一个重要的干扰因素。

医生诊断时有个原则,叫做「一元论」原则。也就是说患者的各种临床表现,应该尽可能的用一种疾病去解释,而不是简单的「头痛医头脚痛医脚」。所以,医生的注意力已经被重度子痫前期这个要命的并发症吸引过去了,哪里想到她同时还有另一个发病率只有十万分之一的致命疾病呢?而最终夺取她生命的,恰恰就是这个疾病。这确实是一个遗憾。而要让医生在如此情况下,要想「处置得当」,实在是神一级的要求了。

比如从「申诉书」的内容来看,这位患者的表现,其实只是在使用硫酸镁的过程中,发生了胸闷不适。这其实是比较多见的表现,医生的常规思路应该是排除镁中毒、心衰肺水肿、肺栓塞、胎盘早剥等严重致命的并发症。所以在北医三院声明中说的「系列检查」,我想应该就是针对这些致命情况的。但是很遗憾,这位患者出现的是一种极罕见的情况(十万分之一),估计那些系列检查的结果,并不能支持当时诊断,所以医生没有进一步处理的依据,也就只好等待观察了。

但是在患者和家属看来,这就是医生的不作为了,医生并没有表现出努力对症处理的「姿态」来。而在医生看来,虽然患者有症状不适,但是当时的检查结果,并没有证据显示有致命威胁,那医生能做的,也只能是静观其变——直到情况急转直下,主动脉夹层突发破裂。这种事情一旦发生,肯定是措手不及,回天乏术了。

血管造影是导管手术,应该是局麻

产科大夫忽视夹层是很有可能的
会诊医生的建议没有执行也是非常常见的事情
这个真的是唯一遗憾的地方
如果积极排除夹层
可能结果不会这样

做超声心动、血管造影,需要很强的指向性,高度怀疑主动脉夹层发生了,在建议去做。按朝阳医院还是哪个医院的妇产科主任的说法,30年行医见过的重度子痫合并主动脉夹层病例一个手都数的过来,可见其之罕见!
不是医生外人很难懂得做这些检查的难度。
1.前面说过了,需要高度怀疑再做这些针对性的检查;
2.针对性的检查,或者说敏感性特异性高的检查不是说做就做的!
3.超声心动,专业性太强,普通的超声科医生都做不了,很多是心内科高年资医生才会做,急诊大部分都是普通超声,别说周末晚上这个时间段了,就是工作日急诊也不见得能做!
4.血管照影,去问问心内科医生和血管外科医生,有几个人做过这样的重度子痫孕妇大血管造影?
4.经食道超声心动检查,特异性敏感性都很高,但是这个通常是心功能极差的病人做高危疑难手术全身麻醉的时候全麻以后经食道放置探头实时监测大动脉心脏形态功能,谁敢给这样重度子痫加低血压的孕妇急诊周末半夜全麻?
转的,中科院的博士们能不能看懂?

超声当然不能唯一确诊,但是至少可以起到排除的作用,就我所知的情况,心超是可以检查出冠脉和主动脉内径变化的,如果有夹层是可以通过内径和血管壁的厚度给出初步诊断的

主要是医院不敢做检测吧
没有明确依据做这种检测死在监测台上算谁的

那么问题就来了,这次事件当中,北医三院的医生存在「处置不当」吗?我认为存在,因为我是事后诸葛亮,我已经知道答案了,返回头来审视整个事件,确实没有做最关键的检查——血管造影,这确实应该算是「处置不当」。但是,我认为这种「处置不当」,是任何一个医生都逃不掉的。
且不说国外56%的统计数据,超过一半的情况下,医生都是会漏诊或者处置不当的;就这个孕妇来看,她除了这个十万分之一发病率的罕见疾病之外,还有一个常见的严重并发症——重度子痫前期——作为一个重要的干扰因素。
医生诊断时有个原则,叫做「一元论」原则。也就是说患者的各种临床表现,应该尽可能的用一种疾病去解释,而不是简单的「头痛医头脚痛医脚」。所以,医生的注意力已经被重度子痫前期这个要命的并发症吸引过去了,哪里想到她同时还有另一个发病率只有十万分之一的致命疾病呢?而最终夺取她生命的,恰恰就是这个疾病。这确实是一个遗憾。而要让医生在如此情况下,要想「处置得当」,实在是神一级的要求了。
比如从「申诉书」的内容来看,这位患者的表现,其实只是在使用硫酸镁的过程中,发生了胸闷不适。这其实是比较多见的表现,医生的常规思路应该是排除镁中毒、心衰肺水肿、肺栓塞、胎盘早剥等严重致命的并发症。所以在北医三院声明中说的「系列检查」,我想应该就是针对这些致命情况的。但是很遗憾,这位患者出现的是一种极罕见的情况(十万分之一),估计那些系列检查的结果,并不能支持当时诊断,所以医生没有进一步处理的依据,也就只好等待观察了。
但是在患者和家属看来,这就是医生的不作为了,医生并没有表现出努力对症处理的「姿态」来。而在医生看来,虽然患者有症状不适,但是当时的检查结果,并没有证据显示有致命威胁,那医生能做的,也只能是静观其变——直到情况急转直下,主动脉夹层突发破裂。这种事情一旦发生,肯定是措手不及,回天乏术了。

这个夹层的产生跟输硫酸镁有关系么?
跟硫酸镁没有关系,但是跟怀孕有关系,跟高血压,妊娠有关,40岁发病的女性中,50%发生于孕期。

当年在心内科轮转,周五半夜来了个疑似心梗的,把主任从家里叫过来,准备支架,在等主任的时候,胸外科的看片子大王熊哥那天正好也值班,来我们办公室找蹭吃的,看了一下开着片子的电脑屏幕,惊呼哇夹层你们也收?还他妈的是个I型的。

当时值班医生吓出一身冷汗,片子看到主任到达,主任一看,直接叫家属过来商量转院去长海医院,上海能做主动脉夹层手术的医院就三家,周末据说医生都出去走穴了,走的时候已经撕裂到腹主动脉了,后来长海也没敢做这个手术,最后就等死了。

换主动脉血管是医龙里才能看到的手术,国外还好,但是I型是从升主动脉一路换到腹主动脉,先不说这么长的人造血管多贵吧,这手术要开胸开腹,折腾完人也醒不过来了,医龙里也没这样的手术啊……

这么可怕的疾病主要致病因素有马凡综合症、先天性心血管畸形、特发性主动脉中膜退行性变化、主动脉粥样硬化、主动脉炎性疾病等等。当然妊娠是另外一个高发因素,与妊娠期间血流动力学改变相关。在40岁前发病的女性中,50%发生于孕期。主动脉夹层的男女发病率之比为2~5∶1;常见的发病年龄在45~70岁,目前报道最年轻的病人只有13岁。

很多年后我们谈及疾病的死亡率,主动脉夹层依然是让人望而生畏,现在值班的时候也是怕遇到这个。

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  1. Mobile Guest
    2016年1月18日05:23 | #1

    喷子们不喷了吗?大陆人不值钱的,死了活该,谁叫你们都是猪……活在土共国,没你们有人权

  2. 匿名
    2016年1月18日13:49 | #2

    主动脉夹层不是重点, 问题是医院有没有采取正确的措施尝试施救或者搞不定的话立即转院, 负责任的态度和不当回事可能结果一样, 但从医必须有最基本的道德底线. 有过在医院半夜突发状况的人应该都知道, 尤其是在急诊,值班医生根本搞不定, 看看都是哪些人值夜班就知道了. 中国中风致残的老人, 很多明明可以有更好的结果的, 只要抓紧窗口时间施救的话. 不禁想起前阵子有个在火车上突发疾病, 人品爆发的正好碰到火车上有个专家, 否者结果可能会完全相反.

  3. 匿名
    2016年1月18日14:03 | #3

    生的计划,死的随机。

  4. 匿名
    2016年1月18日16:43 | #4

    两个忠告:
    1、千万不要当医生!
    2、千万不要生病!

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