忘情:略谈事故调查分析

略谈事故调查分析

因为众所周知的原因,这篇只能是浅谈,想必大家都能理解。

铁路各级组织都有安全监督部门,车间有安全员,站段有安全科,局有安监处,部有安监司。它们的日常工作除了安全监督外,事故、事苗的调查分析会也是由它们牵头组织。

那么,铁路上每年内部召开的事故、事苗调查分析会有多少呢?这个根本无法精确统计,仅就路局安监部门每年下发的事故、事苗案例的学习材料来看,在路局这个层面,每年每个局开几百个事故、事苗调查分析会是极正常的。

需要指出的是,铁路内部所称的事故、事苗要比局外人的认定标准严格得多。许多在外人看起来根本就不是什么事,或者旅客压根就没觉察到的事,在铁路内部都会当成一件非常严肃的事情来调查、分析、定性、追责。

一旦出了事,在第一时间内,与事故有关的相关证据、原始凭证、台帐记录、电话录音等就被上级安监部门控制了。从内部来说,要想在原始凭证上造假,难于上青天。甭管多大的事故,甭管在外人看起来多么地不可思议,多么地复杂,其实在短短数个小时内,业内人士就一定能确认事故原因。掌握了原始记录,即使当事人百般抵赖,但这些原始记录就是你无法抵赖的铁证。对于外行来说,极易被那些绕来绕去的专业术语给搞得晕头转向,但对于内行来说,要是连这点东西都整不明白,这专业的饭就算白吃了。

需要指出的是,出了事,内部自然会议论纷纷,封锁得再严,从各个口子上或多或少都会有一些信息流出。但这些信息是零散的,口口相传的。在正常情况下,在未正式结案定论之前,是不可能有原始记录流出的。控制了这些资料的安监部门从常理来说是绝对不会干这种违反原则的事。如有,这背后恐怕就有许多事了。

一旦有事,铁路内部是自下而上逐级召开事故分析会。这种分析会一般要达到四个目的:明确原因、定性定责、教育并惩罚相关责任人,制订整改措施。但是,除非是事故原因单一,无其他关联单位,或者是事实太过简单清楚,毫无回旋余地,否则同样是一件事故,在各级分析会上的说辞可能会有所不同。

在站段这一级,肯定会眼睛向内,查找自己的问题,将相关责任人和相关领导骂个狗血喷头。

但到了路局这一级,大家都得想方设法减轻自己的责任,能强调不可抗拒的自然因素的就强调这个,能推给厂家的就和厂家事先沟通:黑锅你来背,事后我多给你点订单,你不就是追求利润吗?有了利润保证,你还在乎黑锅吗?如果没有厂家能顶缸,那就想方设法多强调兄弟单位的责任,想方设法把自己的责任等级降下来。

这种做法对不对?那就见仁见智了。至少在单位上,这是有民意基础的。你身为领导,关起门来怎么K人都没话说,谁让相关责任人做错了呢?但是对外,你就得维护自家的孩子。出了事,甭管怎么对外和稀泥,但铁路内部的处理却从来不含糊,除了当事人受罚以外,肯定还要牵连到整个单位的经济利益甚至影响领导的仕途。哪位领导要是对外仍然坚持百分百的实事求是,坚持原则绝对不帮自己人说话,那你这领导以后就别带队伍了,谁会信任你?谁会替你卖命呢?

所以,路局以上层面的调查分析会,往往是硝烟弥漫,唇枪舌剑,板砖横飞,刀刀见血。有领导说过,在关键时刻就能真正看清一个人。这种会场如战场的调查分析会,无疑就是关键时刻。有许多事故当事人,在会下时牛皮哄哄,操天子骂诸候,七个不服八个不忿,甚至还公然放出种种不堪入耳的豪言壮语,可一到分析会上就现了原形,哆哆嗦嗦,哼哼叽叽,连话也说不利索了,只剩一幅可怜的熊包样,会下的英雄劲早不知道上哪去了。

为啥会这样?没有亲身经历过这种事故调查分析会的人恐怕无法体会到会场上那种肃杀的气氛,那些只会窝里横的角色一准会被那股气场将心理防线击溃。

在这种分析会上,如果有多个关联方,那大家都要摆事实、讲道理,搬规章。规章多如牛毛,大家自然都是极力举证对自己有利的规章,同时,针对别人的发言翻出相应的规章反击。

也许有网友会问,既然事故发生几个小时之内,业内人士就能知道事故原因,那这种分析会上唇枪舌剑还有什么意义呢?

这么跟您说吧,机器是死的,人是活的。规章是死的,但要活人来执行。光指望先进设备,光指望人自觉是不可靠的。铁路的安全防护机制从来就没在一棵树上吊死,而是有多种机制进行互控、他控。任何一个看起来不可思议的大事故,其实都是一连串人为的,愚蠢的低级错误导致整个安全控制体系崩溃。如果其中任何一个环节能把住,都可以防止事故的发生。

那么问题就来了,构成一件大事故的原因有A、B、C、D、E这五个,内部人士都清楚,这个没有争议。但最后定性定责时,究竟哪个被列为主因,这就是个大问题了。因此,调查分析会上的唇枪舌剑也就不难理解了。

这种分析会上如果能舌战同行,力挽狂澜,将不利的局面硬生生搬回来,那么这个人立马就会成为单位上的英雄,上上下下会另眼相看。不过能成功做到这一点的太少太少,我只知道有两起这样的特例。要做这样的英雄,不但业务要精,规章要熟,口才要好,逻辑严密,而且要有十足的胆色,能顶得住那种气氛和压力,甚至要不畏强权,甘冒激怒对方而可能遭到升格处理的危险,与其实在会前已经有结论的安监部门针锋相对。当然了,一味地硬顶也不行,尤其是不能得理不饶人,否则安监部门颜面尽失,是有可能恼羞成怒、强辞夺理、仗势压人的。

在04年的一次脱轨事故分析会前,有人信心满满要大显身手力挽狂澜,但他的领导却事先叮嘱:讲你尽管去讲,但如果在会场上有路局领导非常粗暴地打断你的话,你甭管多有理,都要立即闭嘴,切记切记。事后证明,此领导虽不在会场,却料事如神。此次某人成功地将单位责任降到了最低,而且事后处罚,上下左右的管理人员都负连带责任,唯有此人全身而退。有人嚷嚷着不服,被领导一句就骂了回去,你有本事就到调查分析会上使去。若干年后,某人对另一领导谈及当年之事,领导大笑:当年那位领导对你真的不错!

对一些影响特别大的事故,虽然铁路内部仍然会逐级召开分析会,但最终的定性定责权却不在铁路手里。最后的结果怎么公布,在不同的层面上会有不同的考虑。如前所述,事故原因是A、B、C、D、E五个环节都失效,如果从业务上来说,A应该是主因,但如果照实公布ABCDE,继续深挖,恐怕许多在位的人就坐不住了。如果对外只强调B,恐怕就挖到另一条线上去了。如果对外只强调C,也许就到此为止,各方皆大欢喜。如果大谈特谈D,而D背后的人却没法开口为自己辩护,也许在某些层面的人看来,这是最好的结果。只是这么做太过不厚道了,群众也不都是傻子,造多了孽迟早是要遭报应的。

无论对外界如何公布,对内的处罚和整改措施都绝不会手软。也许有人要问,如果你对外只宣布C,那么对内如何处理A、B、D、E?放心,办法有的是,只不过换个名头,从另外一个角度来处理你罢了,其实内核是一样的。相关的整改措施、规章制度的修订该怎么干还是怎么干,都不会因为对外宣布的原因而有所改变。

如果有人觉得对外应该将A、B、C、D、E各方面都毫无保留地交待得一清二楚,只怕更高层面也未必同意。因为事故到了一定层面,就不单纯是一起事故,而很有可能上升到政治问题了。政治问题就必定要政治解决。当年赫鲁晓夫的秘密报告给国际共运造成了什么样的深远影响?为什么286在《决议》中坚持要三七开?有些时候,还是得有大局观。

                     2011年8月10日

njyd:【和忘情事故调查分析一帖】工程队故事(事故)

  看了忘情的帖子让我想起这件事。

  这事大约发生在一九七七年夏天。

  那时俺在内蒙的铁路工程队工作,在铁路沿线小修小补,有时也做些小型的新建工程。

  这次我们工班是做个牵出线延长的工程,大约加出一两百米吧?不长。这牵出线是什么意思忘情应该知道。

  那时俺是工班的团支部书记,这是俺这一辈子当过的最大的官了,所以班长有时分配俺带几个工人干活。

  延长牵出线实际上就是新建一小段与牵出线相连的铁路,那时我们根本没有铺轨机这样的大型机械,基本上全靠人工。俺们修新线的程序基本上是这样:先修好路基,然后用汽车拉来轨枕一个个抬过去直接排在土路基上,如果是木枕就一个人扛。然后火车推来装着铁轨的平板车,靠人力把钢轨往前拉到轨枕上,拧上螺丝(水泥枕)或钉上道钉(木枕),然后把平板车推到新钉好的铁轨尽头,重复,一直到这段铁路钢轨全部铺好。

  这还没完,直接在土路基上铺的铁路还不能正式跑车,几趟后轨枕就会被压进土里,还得垫上道碴(大约小鸡蛋大小的碎石块)。

  铁轨铺好后,火车再拉来道碴,直接卸在新铁路上。然后用压机(修建铁路专用的千斤顶)把铁轨连同轨枕抬高,再用洋镐(也是专用的,一头尖另一头是平头)把道碴砸到轨枕下面,再砸紧。后面这个叫捣固。

  道碴不可能卸得很均匀,有的地段太多,有的地段不够。那天俺带着几位工人干的就是这削多补少的活。

  干这活要个车,铁路边是没法走板车的,班长不知从哪找来一架轮付,比现在铁路车厢用的轮付要小一半。可能是“古代”的车厢报废剩下的,形式与现在的轮付一样,是用很厚的工字钢焊成框架,下面是两对轮子。很重,要八个人才能抬得动。我们在上面铺了块铁板装石碴,虽然很重,但在铁轨上还是比较好推的。

  下班时,我们就让这车留在原地,为防止溜车,下面用撬棍塞住。那里人很少,我们下班后都把工具扔在工地上,没人偷。

  晚上快睡觉时,班长冲进帐篷大叫:出事了。俺们全班五六十人一起出动抢险。

  我们工程队的前身是从北京局调过来改建集二线的工程队,据老工人说,65年一夜之间把集宁到二连浩特三百多公里的1524宽轨改成1435标准轨,让老毛子的火车进不了中国。老工程队老工人较多,对安全比较注意,但就这样俺在那里的八年就有两位被火车撞了。另有一次最接近造成行车事故的,那天副班长不知哪根筋抽了,带几个人把正线上一侧钢轨抬起约有十公分高的一个鼓包捣固了,还在桥上。刚搞好看见远远过来一台机车,副班长连掏十掏来不及降下那个鼓包,赶紧拿黄旗对司机拼命摇。司机也看见那鼓包了,开得比人走还慢,过鼓包时车头明显歪了一下,在场的人都惊出一身冷汗,俺是其中之一。

  回来,俺们赶到工地,见一台机车扒在我们新修的那段铁路上,前面的导向轮爬上了我们扔在铁路上的那台轮付,卡在里面。

  我们明明记得下班时是把轮付推到新线尽头,还用撬棍卡住,现在跑到靠近老线的地方,后来分析可能是有小孩来玩推到那里的。这次事故后俺们就吸取教训,下班时把一边的轮子抬下铁轨,小孩来是抬不动的。这是后话不提。

  司机那边呢?牵出线老的那部分本来就是一直在用着的,今天司机开远了点。我们那车上面又盖满了砂土,与周围景物一样,司机遇到的是比F117早的隐身技术,就上去了。

  俺们的压机起重能力顶多一吨,对付不了机车,折腾了半天搞不出在。后来司机说他们机务段有五十吨的千斤顶,赶紧派人借来。又改变做法只顶导向轮,因为有缓冲器,可以不动车身把导向轮抬高一些。把导向轮抬到与轮付上面那个框差不多平齐,让机车往后倒,出来了。

  机车可能有点损伤,维修是机务段的事了。俺们那轮付倒一点没坏,还能推,只是上面盖的铁板变形了。机车开走后,班长让我们赶紧把轮付推到尽头抬下铁轨。

  第二天晚上就开会讨论责任问题,参加的有我们全工班、工程队的领导,有没有机务段的人就记不得了。班长第一个发言,把责任全拉到自己头上。

  俺原来准备了一肚子理由推卸责任,班长这么一说一个也用不上了,俺发言时也往自己身上拉。

  当天领导没说什么,过了几天领导通知事情了了,谁也不承坦责任。机务段把这事故自己消化,不往上报了。

  为什么不上报没说,事后我们几个人分析可能是这样的:

  事故发生在还没交工的新线上,司机开过头了,这样说起来机务段也有一定责任。那时是文革后刚恢复了奖金,一个人有三、五元,相对于那时三、四十元的工资算不少了。机务段如果作为事故报上去,全段当月的安全奖就没有了。出事的是调车机,那天有备用的没影响车站调车。机车的小损伤又自已能修,不用求别人。于是多一事就不如少一事了。

  我们这边我也不记得有任何处分。

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