医生“体制外生存”

37岁生日时的于莺。如今脱下公立医院的“白大褂”,凭借微博名气和工作经验,她获得了“新的生活方式”。 张星海/C FP

拥有244万微博粉丝的“急诊科女超人于莺”,从北京协和医院辞职两个月来,一直在参观考察。她初步设想利用自己的品牌效应,为不满公立医院体制的医生们搭建一个自由执业平台。作为一名工作12年、在医院行政体系中攀升过两个级别的主治医生,她的去职对普通医生群体震动巨大。

每日早晨7点,张强医生会在微博上传一段晨练视频,向9万多名粉丝问早安,3年前,他离开上海东方医院转向私立医疗中心自由执业。在这些视频里,能看到他对着人形沙包一阵猛击或逗弄1岁多的儿子,看上去精力旺盛又充满爱心。“我创业的决心和精力,投资商能在这里看到。”他说。

8月2日下午,于莺在张强的陪同下,在上海参观一家即将开张的私立医院,隔着马路就看见一条横幅挂在医院门口:“欢迎于莺张强大夫莅临考察,共同开创中国医疗改革的新局面”。虽然于莺认为这个说法过于夸张,但作为以自媒体获得广泛社会影响力的医生代表,已成为中国继续探索的医疗体制改革中越来越受关注的人物。

2009年,卫生部允许地方进行医生多点执业的试点但这项改革未能真正实施。今年7月末,深圳市发布医生“多点执业”的实施细则,让医生能够跳过所在医院的束缚,直接去其他地点行医。多点执业是通往自由执业的一小步。

医生应该自由执业,还是受雇于某家医院,一直是中国医改中争论不休的话题。支持者相信,自由执业可以缓解“看病难”,允许好医生为更多的人看病。反对方表示,好医生倾向于前往收费昂贵的私立医院兼职,这会导致“看病贵”,不利于普通病患者。而离开体制的于莺和张强都认为,自由执业是医生获得合法利益的有效途径,也能让医生重获尊严,这是缓解中国医疗体制痼疾的第一步。

抛弃公立医院

离开上海东方医院时,张强是上海市同济大学附属东方医院血管外科主任医师、硕士生导师。从医20多年的他,给自己的定义是“既得利益者”———已抵达公立医院体制中的高位,比大部分医生生活优渥,有名气,有病人资源。但他过得并不轻松。

赢利是他的一项重要职责。中国的公立医院,年收入仅约10%的资金来自政府,其余90%的收入来自病人的自费和医疗保险。挣钱的任务由医院划分到下属各个科室,公立医院只有三种挣钱方式,张强说包括给病人多开药物多做检查,收取医药代表的回扣和病人家属的红包,以及特需医疗。为了保证手下5名医生的收入,他们科室的特需医疗量一度占到医院总量的70%。他说:“选这个道德压力最小,可以避免医药养医,只是普通病人找不到我看病。”

于莺在北京协和医院博士生毕业后,花了6年才升到主治医生,比住院医生高一个级别。协和医院在2011年因病人数量过多而扩建后,于莺所在的急诊科每天要接待400多名病人。她计算了一下,每个医生平均要看40个病人,以1天工作8小时,1小时看5个病人计算,每个病人能得到12分钟的诊治时间。这还没把医生吃饭和去洗手间的时间计算在内,如此高强度的工作,让医生们生活在紧张之中。

若要获得更高的行政职务,高强度的工作并不能给于莺带来帮助。自从10年前兴起公立医院和大学的合并潮后,科研日益占据医生升职之路的重心。上海仁济医院一位主治医生列举了升至副主任医师的基本要求:完成1个上海市卫生局的科研课题,发表2篇SCI论文,以及博士学位。

临床经验不在要求之列,这意味着一个手术经验丰富,每天看40个以上门诊病人的医生,如果没有足够多的论文,无法得到升职。恰巧,于莺就是那个不喜欢学术,只喜欢守在病人床边的人。这种现象遍布各地,在上海一家三甲医院门诊大厅的著名专家栏里,有1/3的人不看病,仅仅负责写论文拿课题。医院的学术排名会因此上升,可是对病人没有任何好处。

去年,公立医院被要求限制特需医疗,张强担心被迫返回以药养医的模式,萌发去意。于莺从2011年开设微博后,以直言不讳的姿态成为医院经常约谈的对象,这个幼时遇到同学被欺负会举一把桃木剑冲出去打抱不平的“女侠”,也渐渐不能忍受这种氛围。他们最终选择离开。

“现在走正当时”

“现在走正当时”,于莺说,微博影响力已能为自己带来选择的自由。辞职前她的税后工资加奖金11000元。去年年末,一家出版社支付她4万元版税,出版了一本以她为原型的漫画。一些民营医院邀请她前去工作,愿支付5万元以上月薪。

而张强分析数据后发现,他擅长的静脉曲张手术,发病率在10%以上,一个上海就有20万人需要手术治疗。且在私立医院,病人当天做完手术就能回家住,而他原来所在的公立医院,因受限于固有模式和低成本的限制,比如麻醉收费不能超过200元,只能对患者进行半身麻醉,为保证安全,患者需要住院5天。

他们能离开公立医院,亦得益于执业平台的增多。近5年来,民间资本大量涌入私立医院。以往提起私立医院,公众的第一反应还是福建莆田的黑诊所,2007年,中国卫生部鼓励社会资本投资医疗领域,以弥补政府投资能力不足,到当年11月,仅当月的医疗投资量就达到4200万美元,占据当时中国创投市场首位。2011年、2012年,医疗健康行业的投资金额总计分别是41.37亿、18.99亿美元。

吸引民间资本的主要是高端医疗。根据上海发改委和相关机构的测算,上海高端医疗目前只有40亿元收入,但其潜在市场规模将达到110亿元。目前上海正在建造的上海国际医学中心和上海新虹桥国际医学中心,就是由社会资本投建的高端医疗园区。上海市医改办主任徐速近日表示,未来上海三甲医院的医生,可以在这些高端医疗园区进行多点执业,开设自己的诊所,过上4天在公立医院上班,两天在国际医院上班的生活。

“几年前,哪有上海沃德医疗中心这样的平台?”张强说。他在沃德医疗中心是一名开业医生,沃德医疗中心仅仅为张强和手下的4人团队提供一个就诊平台,他们不从沃德领工资,完全依靠自己挣钱,盈利和沃德分成。

而于莺还在继续走访北京、上海的民营医院,和自由执业的医生们探讨合作意向,离职的这两个月,从微博上完全看不出她日程的繁忙程度。她发表公众演讲,谨慎地思考下一步的计划,还打算花上三个月的时间去台湾考察全科诊所。她的前同事朱岩,2012年从协和医院离职后,在深圳开设为中高端家庭服务的全科诊所,这让她尤为好奇,作为一个训练有素的全科医生,她认为这或许也是自己未来的方向。

自由不轻易

不是每一个医生都能轻易选择自由之路。

张强在公立医院已积累了一批病人资源,同时微博上塑造个人品牌形象,他离开公立医院也能活得不错。自由执业8个月以来,他目前每月手术病人约30人,因为手术费用比在东方医院时贵3倍,新团队的月收入已和东方医院基本持平。下个月,将进入手术的高峰期,他估计要开始招聘新的医生,他的工作量已经排满。

沃德医疗中心位于上海陆家嘴商业圈附近的地铁出口,在摩天大楼的衬托下,小巧精致。张强医生一周在沃德工作两天半的时间,每天忙完,他就爱拍下医院布置雅致的厕所,放在微博上告诉大家,相比连上厕所都几乎没有时间的公立医院医生,在这样的环境里工作,才有尊严感。他还不忘拍下陆家嘴的天际线,某天漂亮的落日,不断提醒自己,重新作为一个“自由的人”,要敏感于生活的美丽细节,随时分享。现在,他非常满意自己的生活和工作状态,并计划着下个季度在北京多开一个门诊部。

病人资源和品牌效应若不能与张强相比,即使是公立医院名医,都未必敢如此洒脱。上海瑞慈健康体检客服总监王晓丽说,他们曾邀请公立医院的名医来体检中心坐诊,结果一整天都没有一个病人,而这位名医在公立医院的号没有特殊途径是挂不到的。在名医基本受雇于公立医院的体制下,医生的品牌效应完全来自于医院,而不属于个人。

于莺认为,这对技艺精湛的医生而言并不公平,未来她希望能够建立一个医疗平台,比如一个全科诊所,以她个人的品牌效应,利用她已非常熟悉的新媒体资源,为好医生们做市场推广。张强说,他希望于莺成功,希望离开体制的医生都能生活得不错,这样才能给后来人以信心。

于莺说,“自由执业”只是一个政策而已,医改成功的希望在于,医生群体要真正意识到自己是个独立的人。

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