德斯蒙:内地医改千万不能学香港 港大深圳医院模式十三宗罪!

近日,有网友“一度花时”发帖炮轰港大深圳医院模式的13宗“罪”,包括供养港大深圳医院100名医生的财政经费可以供养深圳同级医院400-500名医生;港大医院医生平均每天只看24名病人,同级公立医院医生接诊数约为4到5倍;打包收费后用药不透明等内容。最终得出其“太精英,太小众,不现实,不公平”的结论,进而质疑其医疗模式是否能在深圳推广。

由于帖子作者是业内人士,对国内医疗体系了解较深,提出的问题恰能切中关键,一发表就引来了多方热议和关注。然而以笔者在香港的经历来看,该文作者虽然找到了问题,却得出了错误的结论。实际上港大深圳医院并非是精英化、小众化的模式,而是香港公共医疗制度的缩影,港大深圳医院的弊端也恰恰正是香港公立医疗制度的通病。

香港的医疗制度学自英国,由政府全额拨款的公立医院和遍布全港的私立医院及私家诊所组成。病人去前者就诊,仅收每次100港币的挂号费;去后者的费用由各家自己决定。理论上说这个模式覆盖到了所有方面,普通大众和高收入人士都可以按自身需求和喜好选择。然而正如网友“一度花时”描述的那样,整个体系中政府出了巨资,民众得不到充分的医疗服务,唯一养肥的只有香港的医生。

香港目前共有47家公立医院,数十个公立诊所。按照制度,如果病人想到公立医院专科就诊,必须通过政府的普通科医生或私家医生转介,病人可以持主诊医生的转介信和本人身份证到公立医院专科门诊部登记及预约首次应诊日期。目前大部分专科门诊的首次就诊平均轮候时间在3个月左右,部分科室轮候时间甚至长达三年。此外即使轮候到门诊,继续安排手术也需长期等待,例如肿瘤手术通常为3-4个月,白内障手术则超过3年。笔者一位来自北京的同事曾经转诊到过公立医院一次,5月份预约登记,当场排期至10月份,同事等的心焦,差点准备坐飞机回北京,好在后来电话通知提前至8月份才算暂时安心。

假如换成私家医院,排期上倒是没有问题,可费用实在太高。一次普通门诊即要200-300元,住院一天数千元,一个手术几十万元也不稀奇。有一次笔者做血液化验,四个指标即花费上千元;同事做了次胃镜,收费有4000元之多。显然不是平均月薪一万多元的香港普通人能承受得起的。

而且香港的公立医院全靠政府拨款不用以药养医,私家医院却未必。笔者每次去私人诊所看病,由于商业医疗保险限额250元,故医生开药均以三天为限,且药片拆开包装另配胶袋,上面仅写英文药名,不写厂家,具体成本也无人可知。因此虽然私家诊所无需等候,一般人还多愿去公立医院,即使是薪酬丰厚的公务员也宁肯等上一年半而去公立牙科诊所,哪怕私人牙医只需提前一天预约。

虽然香港医生不少,政府医疗投入也高,但病人长期轮候的结果导致实际诊治的人次并不多。2012年香港公立医院诊所共接待门急诊2400万人次,算上私人医生接诊共5000万次,按常住人口约800万计,平均每人就诊6.3次;同期上海医疗体系接诊量为2亿人次,按常住人口2500万计,平均每人就诊8次,可见香港人比上海人更去不起医院。另外上海只有5.2万名医生,香港则至少有3.6万名医生,平均每名医生接诊次数上海是香港的3倍,“一度花时”网友说的并非特例。

虽然香港的医生比大陆医生轻松的多,薪水却数倍之无不及。按照目前香港公立医院的薪酬标准,实习期转正后月薪约6-7万港币,升为主治医生月薪约10万港币,做到科室主任,月薪更可达20万港币以上。反观上海,普通医生月薪至多万元人民币,科室主任月工资也不会多过3万人民币。两地最低工资数比率为2.14,公立医院医生相对收入最少差3倍,养100名港大深圳医院医生的费用可以支付内地同级医院400-500名医生的工资并非虚言。就算这么高的薪水,香港公立医院依然面临缺人的窘境,因为私立医院能够给出更好的待遇。

即便香港政府和民众付出了这么高的成本,即便香港的医生收入如此之高,即便香港有所谓的“免费”医疗,香港人的健康水平也不比大陆强多少。香港街头经常能看到身具病容甚至永久性残障的老人,显然是因为长期无法及时就诊且无力支付高额私立医院费用而致。以人均预期寿命而言,香港目前是83.42岁,上海也已到达82.41岁,两者相比,实在看不出香港的医疗制度有何优势。目前已经有不少香港人宁愿选择到广东就医,来保证及时性和享受低廉的费用。

正如前文所言,香港的医疗体制学自英国,其弊端也是类似英国的通病。在英国也一样存在看病等候时间过长的问题,急需治疗的病人可能要排队等上大半年才能接受免费手术。而公立医院医生责任心不强,院方为节约成本导致的医疗服务标准下降层出不穷。今年3月份斯塔福德郡14家医院曝出严重玩忽职守行为,许多病人因得不到应有治疗而死亡,其中的不必要死亡病例数量或已上万。在香港类似的事故也不罕见,5月份玛丽医院为一名病人进行心脏移植手术,事后竟发现捐赠者的血型与病人不符。

事实上,英式免费医疗体制已经日渐成为医生自肥的一个工具。借免费的理由降低公立医院医生的工作量,将病人逼至私人医院;私人医院业务大增后不断提升费用;公立医院再以私人医生收入高为名要求增加财政拨款。由于医疗系统的专业性和封闭性,整个循环中政府和民众除了出钱和忍受外几乎没有发言权,最终使大量财富流向医生和相关的药品、医疗器材等商业公司及保险业。

正如“一度花时”网友所质疑的,内地的医疗制度改革绝不能向这个方向发展,而是始终要以普通人排得上队、看得起病为目标,全面提高公立医院整体的水平和设施。否则一旦因为免费的幌子陷进圈套,必然是纳税人花了大钱却只能得到稀缺的公立医疗,最终落入“看不起”和“轮不上”之间二选一的窘境。

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十三宗罪!港大深圳滨海医院模式,太精英,太小众,不现实,不公平

编者按:
  深圳市政府为了探索一条医改新路,采取与港大医院合作的方式建立了滨海医院。除了选址时附近居民的抗议引起深圳市民的关注外,运行之后的效果如何也备受关注。这种医疗模式是否真的能带给深圳市民带来福音?甚至成为中国医改的方向?本文以一个专业的角度进行解读这种模式的利弊,以达抛砖引玉之功。

  港大深圳滨海医院的虚与实

  一、公平性不对等

  中国医疗改革失败的根源是医院丧失公益性,而公益性的维持是需要政府的投入。

  在国内,深圳已是政府(对医疗)投入最多的城市了,但也仅占到医院支出的17%。因此,百分八十以上的支出需要医院自筹解决。这显然谈不上公益性的存在了。世界上没有哪个国家的私营公司永久无偿肩负起国家医疗公益支出的使命,即使战争爆发国难当头时,国家征用私企船队也是要付费的。要想马儿不吃草又想马儿跑得快?谁见过?

  深圳滨海医院建立以后,深圳政府是参照香港政府的运行模式,负担了百分之九十以上费用支出。这百分之九十是什么概念呢?打个比方,假使用这百分之九十的支出,在港大深圳医院能供养100个医生的话,那么在深圳同级医院就能养300—500个医生!什么叫效价比?医生面对的病人都一样,但病人面对的医生却不一样,公平吗?!这下问题就来了,公立医院细分出大房二房,后娶的二房更吃香吗?这样,大房能不抱怨吗?大房会说:老爷,要是你也给我那么多钱,我也能给老爷您多生出个儿子来。现在科技这么发达,龙凤胎都不在话下!但是老爷您得给钱呀!任何事情只有公平公正,才能传承,否则都只能是短命。多妻制是封建社会的残余 ,受益的是老爷和小妾,伤害的却是大房。如同大陆上曾有过的价格双轨制,收益的是官腐和官倒,伤害的却是大众一样。

  二、担待的不平衡

  滨海医院医生人均每天只看二十四个病人,多了不管!知道深圳其他同级别公立医院医生是多少吗?至少是其四~五倍。假如其它医院也只按这个门诊量看这二十四位病人,请问当患者的您愿意等吗?假如患了癌症,可能等到其扩散可能也没法排上做手术!这是港英等欧洲国家医疗体制的现实!所以在大陆看病虽然挤点累点,但不会拖你太久。试想一下,如果全国公立医院现在都学滨海医院模式,那将会是怎样?我看中央政府连想都不敢想!这正像二奶只养了一个娃,却要比大奶养了两三个娃还多要几倍的钱一样说不过了。

  三、现实意义缺失

  在当今中国社会结构、人口结构和经济结构下,滨海医院的模式并无现实意义。其实,这不是什么新模式,前面说过许多发达国家都是类似这种模式,关键是政府要出钱。医院在发展,技术在飞跃,经济需求在增加,所以只能一步一步来了。国家也有难处吗,发卫星,造航母……哪儿不需要钱?一代人要有一代人的付出,这就是国家。家庭也是同理,去问问你们的父辈对家庭对国家有多少奉献,又有多少牺牲!远的不说,现在的中国能走到今天,有多少前辈为此付出!比如文革中知青上山下乡,中国国企改革时工人下岗……背后的代价是什么?反观中国陕西省神户县的医改才有现实价值,至少是在一个地区内实施, 不分大奶二奶,公立医院同步改革。

  四、持续性可疑

  按目前的说法,政府先负担前五年的运营费,以后要靠医院自负盈亏。设想一下,以后在相同的条件下,别的医院凭什么会比滨海医院差?由于前述原因,至少滨海医院的运营费要高些,除非你与其他医院执行不同的高收费标准,或是政府暗地里给你塞钱,再或者是你降薪。否则,那是不可能完成的任务。当下,正赶上深圳市首先放弃药品加成费用,使医院收入下降,使医院生存发展更加困难。拿现在的香港公立医院来说,不管哪家,如港府断供财政支持或是仅提供10—20%的运营费用,却又执行公立医院的非盈利行性收费标准,有哪家医院能生存下来?港大深圳滨海医院是香港人士当院长,难道她敢说,在香港有哪家医院能离开港府财政支持、却又按非盈利性医院标准收费能经营生存下来?在香港不行,又有谁有什么能耐可以在深圳甚至大陆推行?

  给钱能办事,这是常人,而不给钱也能办事,不是骗子就是超人!有谁见过超人?大陆缺人才吗?缺的是机制!正像港大深圳医院邓院长所说,要高薪养廉,她这是站着说话不嫌腰痛。这话谁都懂,只是政府有没有能力去做,前提是高薪。就像你跟一个乞丐说你不要总是去外面要饭吃,要学会自己做饭吃,甚至时不时到高级一点的酒店去吃,那里又干净又好吃嘛。这不是乞丐有病,而是说这话的主有病!

  现在滨海医院高管们对外最自我炫耀的口头禅是拒收红包,请问你拿着这样的高薪,或者说你只干了这点活,却拿着最高的俸禄,还好意思再收红包吗?要知道你拿的高薪就是对公立医院其它同等人员的剥削和侵害。从政治经济学角度讲,就是通过政府操控的“转移性剥削”(或者说是政府塞给你的大红包! 而这个大红包正是包含了纳税人—即市民的公有财产,你只是借政府之手,拿的是冠冕弹簧罢了。因为大陆政治经济制度的核心是公有制,政府仅仅是代表民众掌管公有财富的法律主体而已。所以不要得了便宜还卖乖!)。在香港你见过干着相同职位和职责的公职人员拿着差别巨大的工资的吗?(关键的还是滨海医院的职员少干多拿!)。若放在香港这些公职人员早就反了! 而在深圳却为何可违背本地世道而行?这就是政府的“强制性违法”。

  了解香港医疗发展史的人也知道,当年香港也同国内一样无奈。如同深圳当年,如果国家不先行给你优于其他地区的优惠政策,你能发展到今天这样?!千万别以为你有多智慧,只是你够走运罢了—要感谢当初是邓老爷先看上了你这个小三!神州大地就你最美?现在美其名曰的说法是试点改革,那么医疗改革的关键之处就是投钱,如果5年之后政府断供或减供了,而不是逐年增加投入,那你现在也就不用费神费力的再试了,其结果失败是必然的,重回老路吗!这不仅仅是你深圳面临的难题,也是全球性面临的难题:只有不断的加钱才能维持医院的公益性,除非人都死光了。全世界不缺能人,但谁都违背不了市场经济自身的规律!以人为本才对,但是这需要资本!

  五、打包收费

  形象比喻的话就如同去饭店你是选吃盒饭还是围餐的区别。盒饭便宜,管饱,但不好吃也不舒服;围餐贵些,管饱,但好吃又舒畅。按市场规律的话应该随客方便。但这儿不行,你只能听店家的安排,而店家又必须有钱赚,那只能使你吃饱而不是吃好了!再形象比喻点,就像是去到那种一餐固定收费的火锅店,商家规定你只能选几种便宜的食材用餐,要选贵的你只能另外缴费一样。天下没有免费的午餐,政府支付的运营费总量是固定,在人员方面要维持高薪的话,那只能在病员方面克扣了。同样一种病,可选用好药或是廉药,是好是差你自己斟酌了。所以,才会有像广州日报上曾报道过所说的滨海医院 “问诊多开药少”的尴尬,用赵本山的话说叫“话疗”。这叫买的不如卖的精。甚至,你有时会感受到像现在的医保体制下医生对待劳务工医保与综合全额医保之间的差别,即患方你原来享受的高规格变成低规格对待一样不爽。千万别听信网民愤青的激言,你得肺炎时,我给你磺胺片,腹泻时给你土霉素……也能治好,便宜吗?要我是医生我是不吃!就像吃糠咽菜和鲍鱼燕窝都可以饱人一样,你偏要选择前者,那你一定是兜里羞涩或者不是正常人!除非你认死理,不相信科技进步的益处。
  六、鲶鱼效应

  现在深圳的公立医院没必要因为港大医院的进入而忧心忡忡,最后还不知道谁被谁同化呢。除非政府强制,港大医院即可能是个正效应,也可能是个反效应,让大众亲自感受一下国际医疗法则的优越性和不可逾越的局限性,记住,天底下没有只好不坏的事!让大众明白国外公立医院的缺陷,你才能感受到国内现行体制的长处!比较才能感受出优劣。据说,当初英国铁娘子问邓公,香港回归50年后的制度是否会像大陆一样实行社会主义,邓公诡秘的笑答,那时你我都不在了,你我就不要再操这份心了,其深层意思是说,到时还不知谁同化谁呢。如按大陆政府的支付能力,至少近20年内大陆不会采用欧美医疗保障模式,这是让政府放血的事,估计不会轻易能承受。大陆不是没有实行过公支医疗,解放后到改革以前的大陆医疗体制从本质上讲就是政府财力主导的保障体系,但这后来怎样?入不敷出!要让政府走回头路,她目前还没想好,那得出钱呀。欧洲的现行医保模式也是困惑重重,是赶鸭子上架,骑虎难下!各国政府也正为这事闹心着呢。

  七、利在何方?

  实际上,港大深圳医院模式会得出来两种结果:一是医者舒心(高薪模式),二是患者闹心(延长排期)。同时这种模式的有效实行必须是一个地区的同步,否则问题多多。一是存在潜在医疗风险,受打包收费的限制,初诊医生能不做检查尽可能不做,容易造成漏诊误诊,因为许多病的早期表现并无特殊性,特别是癌症,其早诊断大部分是靠所谓的大检查,而能否尽早期的诊断是癌症能否治愈的关键(这是目前癌症治愈的唯一独立因素)。健康体检实际上是在无病找病,受检项目多少与疾病的发现率是成正比的,只是经济上能否承受的问题,而不是有没有必要问题。否则干部体检的项目多少是与其级别相关呢,而不是与其年龄!这是暗扣,否则谁会到医院花钱买罪受。二是其他医院采取的按项目收费的付费模式可能拦截住你港大医院的误诊漏诊的漏洞,增加被告风险。三是同地区其他医院不同步的医疗政策,使港大医院形影孤单,好处不见的多优,但坏处却尽显无疑,对患方来说,绝对优势不足,而比较优势尽失。四是其它公立医院医者心情不畅,凭啥你拿钱多却干活少,而我拿钱少却干活多呢!扰乱人心,因为都是纳税人的钱。而从患方来说,不是所有大陆人的心态都那么好,排在队伍前面的希望能多占用点时间,排在队伍后面的期望前面的人快点结束,这就像是婆媳心态关系历年转变一样不齿。如果本地所有公立医院都采用港大深圳医院模式,待你有一天因病等待数月才能排上手术时,你会后悔的!就像现今有人怀念、也有人痛恨毛泽东时代一样,有人得利,就会有人失利。医改也是这样,而这种感受反差最大的将不是医者,而是患者!不信你就慢慢体会。别的不说,在香港为什么有钱人一般病去私立医院,并不是因其技术高,而是他们误不起自己的病,排不起那个队,或者说受不起那种罪。香港公立医院那么好,又不用出多少钱,有钱人却不去,你认为是这些有钱人的智商低吗?普通民众们,还是清醒点好。当公立医院的挂号还基本不受限制(而不是像港大深圳医院的预约挂号制,人均24个),你还能及时看上病或是躺在手术台上时,香港会有大把人羡慕你的,知足吧!

  八、孤掌难鸣

  港大深圳医院模式的局地孤立试行,除它的正效应实质上是有利于政府而外,而它的副效应却是不利于患方,这种比较效应不利因素的显现在局地孤立单元方面会是致命的,除非局地普行,使患方无选择性的认命,别无选择以外。比如它的预约制,长待期,低保障,低标付,非选择等等,这些相对于现行的公立医院比较优势具有明显的相对劣势。而这些劣势在那些已常年被现行体制宠坏的人群中则会感受巨大和不适。而问题还有,对香港公立医院这种劣势补充的是香港当地经历了多年良性培育和充分发展的私立医院的有效补充,而深圳则不具备这种私立医院生长的土壤,各种政策的常年限制和制约使私立医院先天缺陷不足,在市民心目中缺乏对其基本的信任度,而不是像在香港是否选择私立医院更多的考虑因素是其经济支付能力的问题。所以,公立医院是深圳市民的唯一选择,而现行公立医院的相对优势更加重了明智市民的选择倾向。

  九、必失远虑

  在中国,任何涉及到双轨制的改革都是短命的和不切实际的,价格双轨制产生了官倒,社保双轨制导致了民怨,医疗双轨制一定会导致失公……! 政府的职责是维护公平公正,设立滨海医院维护了什么呢?官员的面子和贪官的兜子!

  十、声大气短

  滨海医院的最大问题是顶层设计不合事宜,从体质制内跳出体制外,又不用能够补偿的经济代价去恕赎买雇员转职和转制带来的损失,如何能招到真正的人才呢?只有用内地的小医生来应付局面了,但办医院不像做生意,其关键因素是技术能力,而不是忽悠。

  十一、为富不仁

  滨海医院带头起到了拉动深圳市医疗价格上升的不良作用,特别不合时宜。滨海医院试开业后有过一次价格上调,理由居然是要支付医护人员的工资收入(参见当时的深圳新闻报道),这对政府来说,就是富二代在坑爹呀!

  十二、多吃多占

  滨海医院占了2013年百分之九十的深圳市医疗预算,但只完成了多少医疗任务呢?2013年初的深圳市医疗行业检查中,滨海医院得分最高,请问它牺牲的是什么?它是以什么为代价?如全市医院都按它的模式运作有多少患者需要花多少时间去排侯?它是以牺牲别的医院的利益来博取噱头! 整个大陆的医改结症是卡在政府能出多少钱,否则,香港人就有什么灵丹妙药吗?有能耐在香港办一所只需政府投入不足20%的公立医院给大陆人看看! 否则,有什么资本跑到深圳来忽悠耍什么大刀呢!

  十三、忽悠政府

  2013年3月初,深圳港大医院的外科卢主管曾对媒体吹嘘说,能吸引到北京上海的病人,这又是给深圳市政府画了个大饼! 住医院非同住酒店,最核心的权衡考虑是技术因素,北京上海的大型医院可以说是环境囧破,但患者云集。临床医学是实践科学,最关键的技术决定因素是患者流量,同样北京上海的大型医院患者流并非局限于本地,而是具有全国汇聚力。因此,以香港仅有的约700万人口、有限的疾病谱和地域人员流动限制,其整体临床技术水平不可能好到哪去,否则不合临床医学的常理。因此说,如能吸引到北京上海的病人,那一定是有两种可能: 一是为了疗养而非治病,因为滨海医院的内外环境可佳,适合养病。二是病人一定是脑袋有病—而且是精神病和逻辑思维出了毛病!

  十四、支招

  看单一病别去,看多发病就去,130元看三个病加上一周的药—值,若只看一种病—亏;看老旧病去—开些药(但可能开不出好药,一周的药假如超过100元,劝你就不要去试了,那医院有病呀,这个价如能开出药,医院已经亏了);想用好药就别去,打算用一般药就可以去,因为打包收费总量控制,能便宜的就要节省,买的没有卖的精;不拍折腾就去—慢性病只能开一周的药,每周都要去了,这样加上多次挂号费,实际上药也就不便宜了;看新病别去—因为检查受限,可能误诊。

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