“走廊医生”问题调查报告公布

  关于绵阳市人民医院医生兰越峰反映有关问题的调查报告

  2014年1月9日以来,部分媒体报道了绵阳市人民医院兰越峰反映“过度医疗”等问题。针对媒体报道,涪城区立即成立了由区政府分管领导牵头的工作组。抽调纪检监察、审计、卫生、社保、新农合专业人员15人,聘请市中心医院、市三医院、绵阳四0四医院、市肛肠医院、市骨科医院、市肿瘤医院等7家第三方医院的医学影像、心血管内科、妇产、财务等方面的专家11人组成联合调查组,于1月10日下午13时进驻市人民医院开展调查工作。2014年1月18日形成初步调查报告并予以公布。截至目前,相关调查工作已结束,现报告如下:
  一、兰越峰反映的主要问题
  通过对2014年1月9日以来媒体相关报道的影像和文字资料比对分析,联合调查组对兰越峰反映的相关问题梳理为两个方面,具体如下:
  (一)市人民医院涉及“过度医疗”的问题。
  1、对不符合安装心脏临时起搏器指征的患者安装心脏临时起搏器;
  2、B超检查报告单内容与申请项目不符;
  3、超声科配合妇科出具不实卵巢囊肿B超诊断报告书;
  4、采取过度检查方式增加业务收入加重患者负担;
  5、向业务科室下达经济指标以及收入“井喷式”跨越增长;
  6、存在“医疗乱象”。
  (二)兰越峰待岗600余天的情况和原因。
  1、兰越峰反映,2009年5月某患者安装心脏临时起搏器不符合指征,直接导致她与医院决裂;
  2、医院对兰越峰的职务、岗位进行调整,处理不公正。
  二、调查的原则方法
  按照绵阳市委、市政府和区委、区政府主要领导关于“查清事实、还原真相、依法依规处理”的指示精神,联合调查组严格坚持“客观公正、独立调查、科学判定、还原事实”四项原则,采取走访座谈、查阅资料、证据比对等方法,对媒体报道中涉及的相关问题逐一核实,确保本次调查的客观性和真实性。调查中,共收集查阅资料3582份,调取相关记录97份,走访座谈83人,核实比对证据1146份。
  坚持“客观公正”。1、严格专家团队选取标准。所有专家调查组以领域专家或上级医院专家 带队,11个专家组成员中具有中高级以上职称7人,相关业务科室主任5人;2、坚持如实记录、收集、分析和运用材料。严格要求专家组人员在实施调查计划时,收集资料不带主观倾向,对于能全部检查的资料坚持不抽样调查,能个案调查的坚持不综合分析;3、在须抽样的调查中(例如B超检查报告单和大型设备阳性率抽样等),联合调查组提前确定抽样的具体原则并严格执行,调查抽样过程全部进入工作档案备查。
  坚持“独立调查”。1、进驻医院后,划定独立办公区域,能封存的资料档案提前封存,独立取样分析,最大限度排除人为干扰;2、调查过程全部独立取证,走访座谈独立完成,人民医院及相关当事人不参与;3、专家组单项材料独立完成。
  坚持“科学判定”。1、多角度、多侧面获取有关材料,科学分析判断(如在B超检查报告单的分析判定中,既对有关媒体报道中画面出现的B超检查报告单进行问题点的判断分析,又对2009年以来B超检查工作面上情况抽样分析,还对患者投诉B超检查情况逐一核查,进行综合判断);2、明确要求专家组各位专家均对检查结论的判定依据和标准作出具体说明并附相关依据资料,判定过程和路径全部作出详细说明并确保清晰透明,所有判定结果全部要有资料、数据为支撑,证据收集详实具体;3、尽量用定量资料说明观点。在调查过程中坚持对调查材料进行定性与定量相结合的分析,真实、具体地反映现象(如对“井喷式”增长的相关性分析);4、调查工作报告的形成过程采取三级把关,一是10个工作小组首先形成独立报告;二是专家组形成专家结论报告;三是综合专家组结论并最终形成初步调查报告。工作小组形成报告后要提交专家组全体人员讨论把关,取得一致认可后形成专家结论报告,最后,将专家结论报告提交调查组全体人员审核,形成一致意见后完成初步调查报告。整个过程相互把关,共同监督。
  坚持“还原事实”。1、尽最大努力与每一位事件当事人(如:静脉曲张病人毛XX、兰越峰7次被投诉的调查取证)进行了解和调查,双向取证,逐一印证,综合判断;2、在调查报告中所有分析结论均附相关依据,能明确要件(如时间、地点、关系人等)的全部明确,不能明确的不乱下结论。同时,及时公开调查情况,邀请媒体和网友对调查工作进行监督。
  三、调查核实情况
  (一)绵阳市人民医院的基本情况
  绵阳市人民医院系绵阳市涪城区政府举办的非营利性综合医院,位于绵阳市涪城区剑南路西段10-12号,始建于1959年,系国家“二级甲等综合医院”,2013年12月接受了国家“三级乙等综合医院”现场评审。该院现为绵阳惠民医院、绵阳市妇产科中心、四川大学华西医院网络联盟医院、川北医学院非直管附属医院及多家医学院校的教学医院。先后获得“四川省级文明单位”、“四川省文明医院”、“国家级爱婴医院”、“省级综合治理模范单位”、“绵阳市十佳医院”、“全国百佳‘三好一满意’示范医院”、“中国教科文卫体工委抗震救灾重建家园工人先锋号”、“绵阳市卫生局抗震救灾先进集体”等荣誉。
  绵阳市人民医院现设有临床科室30个,医技科室10个,临床医技专业53个,全院编制床位700张,实际开放床位660张,职工总人数1095人,卫生技术人员892人,其中高级职称87人,中级职称225人,四川省医学会专业委员会委员4人,四川省专业学组委员12人,享受涪城区政府特殊津贴的科技拔尖人才2人,四川省卫生厅学术技术带头人后备人才2人。
  医院系绵阳市唯一产前诊断机构,妇产科中心为四川省甲级重点专科,儿科、烧伤科被列为市级重点专科建设,检验科被列为市级重点实验室建设。该院配备有128层螺旋CT、核磁共振成像系统、数字化X线成像系统、彩色多普勒超声诊断系统、数字减影血管造影系统、电子腔镜系统、全自动生化仪、全自动血凝仪、外科手术工作站等3770余台件。已建成HIS、LIS、PACS、健康体检等信息系统,信息化建设接受了四川省卫生厅数字化医院评审。
  (二)兰越峰反映市人民医院涉及“过度医疗”的调查核实情况
  1、关于“对不符合安装心脏临时起搏器指征的患者安装心脏临时起搏器”的调查。
  经调查,绵阳市人民医院近三年(2011-2013年)以及2009年安装心脏临时起搏器的全部病历共29份(2009年8例,2011年6例,2012年8例,2013年7例)。联合调查组提取全部29份病历,对照《临床技术操作规范-心血管病分册》(中华医学会编著)人工心脏起搏器安置术适应证进行比对核查。
  调查发现,在2009年、2011年至2013年度的临床工作中,绵阳市人民医院心血管内科心脏临时起搏技术仅对存在心动过缓、心律失常的住院患者作为外科手术保驾手段和重症病员抢救时使用,全部29例患者均符合心脏临时起搏器安置术适应证,未发现有过度使用心脏临时起搏技术的现象。
  2、关于“B超检查报告单内容与申请项目不符”的调查。
  经查,兰越峰反映的“B超检查报告单内容与申请项目不符”的问题,印证资料为视频中出现的B超检查报告单,因兰越峰拒绝向联合调查组提供有关媒体报道中展示的B超检查报告单,联合调查组未能在兰越峰本人处调取到相关证据资料。经过电视画面判断,有关媒体报道中共出现有7张B超检查报告单,所有检查报告单均无法判定患者姓名、检查单号、医师签字等相关信息,仅明确查证特征相符的B超检查报告单1张。联合调查组对此报告单进行提取并与画面比对,调取病例资料分析发现,该患者为陈X,男,42岁,住院号:159588,超声号B20096976,2009年9月15日入院,2009年9月24日出院,临床诊断为“左侧腹股沟区脓肿并出血”。
  经专家小组核查认为:(1)此项超声检查确有必要;(2)该患者住院期间只做了一次超声检查,未发现有重复超声检查情况;(3)诊断报告单上应该提示“左侧腹股沟多个淋巴结长大伴部分变性”,而误写为“右侧腹股沟多个淋巴结长大伴部分变性”,诊断性质是正确的。
  对其余无明确信息的B超检查报告单,超声专家小组通过画面分析和比对,认为:(1)画面出现顺序为第二份报告单“检查科室:门诊内科,检查部位:妇科,超声描述内容:肝胆胰脾肾输尿管膀胱”,第三份报告单“性别男,检查科室:门诊外科,检查部位:心脏,超声描述:肝胆胰脾肾”,第四份报告单“检查科室:五官科,检查部位:甲状腺,超声描述:双眼”,第七份报告单“性别女,检查科室:门诊内科,检查部位:心脏,超声描述:“左下腹浅表未探及确切占位,腹腔内肠气干扰显示不清”存在检查部位与描述内容不相符合的情况。经调查原因可能是:该院超声科在当年使用了“远东超声工作站软件”,而据曾经使用过该软件的其他医院(解放军520医院、绵阳市妇幼保健院、绵阳市四0四医院等)超声科医生和电脑录入员反映,报告的电脑录入时使用鼠标和下拉式菜单选择“检查部位”时极易误选为相邻的检查项目;(2)对画面出现顺序为第五份检查单“检查科室:门诊妇产科,性别男,检查部位:产科,超声描述:胎儿”等性别与检查部位及超声描述不相符合的情况,分析为操作人员将患者性别误选为“男”;(3)画面出现顺序为第六份检查单“检查科室:门诊外科,性别女,检查部位:乳腺,超声描述:双左乳腺”。超声描述中“双”字与“左”显示的方位自相矛盾。应属于电脑录入人员书写错误,而事后超声检查医生未仔细审核便签字发出报告;(4)该医院超声科对超声报告单已经打印出来,签字后发出之前如果及时发现该报告有明显的错处,会立即对电脑中的报告进行修改,并重新打印,再次仔细审核后签字发出,并对已经打印出来的错误报告单进行处理。处理方法一:销毁错误报告单;处理方法二:在错误报告单的内容描述处或医师签名处作明显的打叉涂抹以示作废;(5)B超检查报告单描述同一部位内容的多少与收费标准无关;(6)联合调查组在对2007年以来249起医疗投诉情况的调查中未发现有患者因B超检查申请单项目与超声报告单内容不一致而投诉的情况。
  另据统计,2009年1月至2013年12月,绵阳市人民医院超声科共检诊门诊和住院病人329,501人次。其中,2009年53181人次,2010年37083人次(7、8、9三个月超声科未向医院统计室上报统计数据),2011年67983人次,2012年81459人次,2013年89795人次。鉴于现有调查条件,对市人民医院329,501人次超声检诊全部提取调查不具可行性,联合调查组决定采取抽查方式开展调查工作。
  根据有关媒体报道画面显示和分析,联合调查组对2009年至今5年的超声检查报告单采取每年抽查2个月(2009年5月和9月,2010年6月和8月,2011年2月和10月,2012年3月和6月,2013年4月和12月),每个月均抽查3、10、17、24、30日五天,每天随机抽查10份,共计抽查500份住院病例的方式,对病例资料逐一比对记录每位患者的出院诊断和病例档案中所有超声报告结论,检查该住院患者出院诊断与超声检查项目的相关性、合理性、必要性。
  调查发现,500例调查病例档案中,住院患者出院诊断与超声检查项目有直接相关性的399例,占总例数的79.8%(例如肺心病患者做心脏彩超检查,产科患者做胎儿超声检查、胆囊结石患者做肝胆胰脾肾检查),其中2009年至2010年165例,2011年79例,2012年73例,2013年82例;有间接相关性的66例,占总例数的13.2%(如临床考虑卵巢或盆腔占位的患者做腹部超声检查以排除腹部脏器有无转移或为原发病灶),其中2009年至2010年21例,2011年17例,2012年13例,2013年15例;同时具有直接和间接相关性的14例,占总例数的2.8%(如临床考虑阑尾炎,超声检查阑尾和泌尿系以便作相应的鉴别诊断);未发现与患者疾病所在专业和超声检查项目无相关性的病例;21份病例档案中未见彩超检查报告单,占总例数的7%,其中2011年2份,2012年17份,2013年2份。该21例档案中未见超声报告的原因分析:一是病例中无医嘱无超声报告19例(分析为无超声检查的临床指征);二是病例中有申请超声检查医嘱,无超声报告且病程中未提及超声结果报告1例(分析为病例管理缺陷);三是病例中有医嘱无报告,病程中有记录1例(分析为患者已做门诊超声检查)。
  综上,联合调查组认为:(1)抽查的500份病例有关超声检查报告单中,都与疾病有直接或间接的相关性,均是临床必需的超声检查。该500例病例中未发现一例重复超声检查和无相关超声检查的现象。(2)抽查病例中凡涉及入院前外院(四川大学华西医院、川北医学院附属医院、绵阳市中心医院、绵阳四0四医院,绵阳市妇幼保健院、绵阳市三医院、解放军520医院等)所做的超声检查报告在入院后均未出现重复检查。符合四川省卫生行政主管部门的“同级医院和上级医院的超声检查报告相互认可”的相关文件精神(川卫办发﹝2010)310号)。(3)根据疾病发生发展的变化(如治疗前及治疗后,肿瘤和炎症的早中晚/后期),临床医生对同一病人的同一项目进行多次超声检查,不属于超声重复检查。
  3、关于“超声科配合妇科出具不实卵巢囊肿B超诊断报告书”的调查。
  经调查,绵阳市人民医院近三年(2011-2013年)共实施卵巢囊肿手术382例。联合调查组随机提取做过B超检查的274份病例,从影像诊断、临床诊断和病理学检查的吻合性逐一比对。重点检查对卵巢囊肿手术指征掌握的准确性,有无非手术指征而手术情况。考虑到无手术指征的卵巢包块其直径绝大部分小于5㎝。因此重点对274份病例中直径小于5cm的包块48例进行比对分析,48份病例均无扩大手术行为,未发现存在过度手术医疗现象。
  针对兰越峰反映绵阳市人民医院超声科经常配合妇科出具不实卵巢囊肿报告,致使医院一天收治好几例卵巢囊肿的情况。经专家组比对近三年的病历,发现最多一天有4例卵巢囊肿被收入住院,类似情况三年中仅有3次,每例病例均具有入院指征,未发现存在刻意强收卵巢囊肿病员住院的现象。
  4、关于“采取过度检查方式增加业务收入加重患者负担”的调查。
  针对兰越峰反映市人民医院“采取过度检查方式增加业务收入加重患者负担”的情况,联合调查组采取对绵阳市人民医院大型设备报告“阳性率”调查及个案比对的方式,随机抽查了绵阳市人民医院2012年3月和9月,2013年4月和11月两年的大型设备CT和MRI检查报告共计160份、病历28份。每月选取3、10、17、24日作为抽查日期,每日随机截取连续5个病例号(若当日不够5例,顺延至次日)作为调查样本,确认160份检查是否有阳性检查结果,并抽取28份病历个案分析检查的合理性。
  经查证,绵阳市人民医院CT检查抽取样本共80例,其中有阳性结果68例,阳性率85%,符合卫生部《大型医疗设备检查阳性率相关标准》(CT检查阳性率≥60%)和四川省卫生厅川卫办发﹝2008﹞601号文件规定标准(CT检查阳性率二级医院≥50%)。MRI检查抽取样本共80例,其中有阳性结果74例,阳性率92.5%,符合四川省卫生厅川卫办发﹝2008﹞601号文件规定标准(MRI检查阳性率二级医院≥50%)。抽查28份病历CT检查合理性100%,未发现有过度检查现象。
  5、关于“向业务科室下达经济指标以及收入‘井喷式’跨越增长”的调查。
  经查证相关资料,联合调查组将绵阳市人民医院2004年绩效工资核算方案与兰越峰提供给有关媒体的材料进行核对,其中医疗科室经济指标、门诊工作指标和医院绩效工资核算方案指标相符;临床科室经济任务、上缴院部比例部分数据和医院绩效工资核算方案指标不符。方案规定绩效工资实行院科两级核算、成本核算,以收减支加减质量控制考核和行风评议作为核算绩效工资的依据。2004年医院给业务科室下达了经济指标,同时方案中还包括住院病人床位编制床日指标及药比指标、门诊工作指标等任务指标。
  经核实,兰越峰在有关媒体报道中展示的部分资料与绵阳市人民医院2004年医院绩效工资核算方案基本相符,但2004年方案中未把开单提成作为绩效考核的指标。该方案条款(含经济指标考核内容)未违反当年卫生主管部门的有关规定,医院未将开单提成作为绩效考核依据。2004年11月,卫生部印发《关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定》的通知(卫规财发[2004]410号)后,绵阳市人民医院对考核方式进行了纠正,从2005年起未向业务科室下达经济指标。
  抽查绵阳市人民医院近三年(2011-2013年)绩效工资管理实施方案、会计报表、绩效工资分配表及平衡计分卡资料,绩效工资核算实行综合指标考核,未发现存在收入双算情况,方案与医院资金审批制度中明确规定严禁任何形式的开单提成,严禁个人绩效工资分配与收入直接挂钩,并且医院将合理收费满意率、每门诊人次费用控制、出院者平均费用控制、药品比例控制等纳入绩效考核指标。指标分别由16个部门组成医院绩效管理委员会进行联合考核评分计算。临床及医技科室、门诊科室绩效工资需由科室二次分配。联合调查组对绵阳市人民医院近三年(2011-2013年)绩效工资分配进行了核实,绩效工资按照医院绩效考核方案计算后由财务科直接转入职工银行工资卡中。具体抽查医院心内科、妇科、超声科负责人和医生,科室均按照分配方案进行了绩效工资分配并提供了科室分配方案、分配表、工作量统计资料。医院人员经费支出包括岗位工资、薪级工资、护士10%提高工资、试用见习期工资、岗位性津补贴、工改保留工资、地方性津补贴、国家性津补贴、节假日慰问费、降温取暖补助、“五险”费用、月绩效工资、年终绩效工资、其它专项奖励、住房公积金、医疗基金、离退休人员各项费用等。2011年至2013年医院总支出分别为19,175万元、25,982万元、28,632万元,人员经费支出分别为6,421万元、8,536万元、9,844万元,人员经费支出占总支出分别为33.49%、32.85%、34.38%,均控制在四川省财政厅、四川省卫生厅《关于医院财务制度补充规定》关于“人员经费支出占总支出的比重不得超过35%的范围内”的规定。
  联合调查组认为,2004年绵阳市人民医院绩效工资核算方案具有过去的时代背景。兰越峰以提供的2004年绩效工资分配方案为证据证明医院开单提成,应是其对医院分配方案改革和国家相关政策的误读。2005年至2013年,未发现绵阳市人民医院在绩效工资核算方案中给业务科室下达经济指标的情况。
  对绵阳市人民医院医疗收入是否存在“井喷式”增长的问题,专家组调取了绵阳市人民医院2004年至2013年医疗收入、门诊人次、出院人次、门诊人均费用、出院者平均人均费用等有关情况。2004至2013年医院会计报表和统计数据反映,该院2013年医疗收入是2004年的4.28倍,10年间平均年增长17.53%;门诊人次是2004年的2.054倍,10年间平均年增长速度8.32%;出院人次是2004年的2.16倍,10年间平均年增长速度8.92%;门诊人均费用是2004年的2.003倍,10年间平均年增长速度8.02%;出院者平均人均费用是2004年的2.026倍,10年间平均年增长速度8.16%。
  联合调查组分析了医院近三年(2011-2013年)的发展情况:(1)门诊人次增加。2011年至2013年门诊人次分别为460,173人次、521,262人次、542,402人次,比上年分别增加12,771人次、61,089人次、21,140人次,增长率分别为2.85%、13.27%、4.06%,医疗收入增加分别为177万元、890万元、334.41万元。(2)出院病人增加。2011年至2013年住院病人分别为23,142人次、27,638人次、28,616人次,比上年分别增加1,195人次、4,496人次、978人次,增长率分别为5.44%、19.43%、3.54%,医疗收入增加分别为621万元、2,698.67万元、580.05万元。(3)手术台次增加。2011年至2013年手术台次分别为8932人次、11581人次、9969人次。(4)医院规模增加。一是固定资产增加。2013年固定资产比2004年增加13,616万元,是2004年的2.31倍,10年间平均年增长速度9.74%。经抽查2011年医院大型医疗设备效益分析台帐,2011年10月购入西门子多层螺旋CT1台金额1276万元,2012年诊治人次25469人,其中阳性率74.36%(《四川省综合医院评审标准(2010)》规定二级甲等综合医院阳性率大于50%),当年增加收入654万元;2011年9月购入彩色多普勒超声系统63.5万元,2012年诊治人次10983人,其中阳性率89.54%,当年增加收入98.6万元;2011年8月购置双板DR数字成像系统335.7万元,2012年诊治人次37037人,当年增加收入299.38万元;2011年5月购置三维彩超231.76万元,2012年诊治人次4175人,当年增加收入96.93万元;抽查以上四项为医院2012年增加收入1148.91万元。二是职工人数增加。2013年比2011年增加145人。三是实际开放床位数增加。2013年比2011年增加155床位。(5)医疗服务新增和部份医疗服务项目价格调整增加医疗收入。医院依据2005年12月5日绵阳市物价局 绵阳市卫生局《关于修订完善部分绵阳市医疗服务项目和价格的通知》(绵价发[2005]222号),2007年3月29日四川省物价局《关于公布部分增补医用耗材临时零售价格的通知》(川价函[2007]92号),2010年7月19日绵阳市物价局、绵阳市卫生局《关于印发绵阳市医疗服务新增和部分修订项目价格的通知》(绵价发[2010]88号)的规定,从2006年至2011年医院对670项医疗服务新增和部份医疗服务项目价格进行调整,医院无法统计当年增加医疗收入。综上所述,绵阳市人民医院医疗收入平均增长速度17.53%,门诊人均费用平均增长速度8.02%,出院者平均人均费用平均增长速度8.16%,通过绵阳市人民医院十年(2004-2013年)财务数据反映和近三年(2011-2013年)收入增长原因的分析,反映绵阳市人民医院的增长在合理范围内,未发现收入“井喷式”增长的情况,医疗收入增长与“过度医疗”问题不具有密切关联性。
  6、关于存在“医疗乱象”的调查。
  对于绵阳市人民医院是否存在“医疗乱象”,联合调查组主要对医保统筹基金支出、新农合资金支出、医疗服务投诉和满意度调查四个方面进行核查。
  对医保统筹基金支出增长情况的调查。经查,绵阳市人民医院2004年住院478人次,统筹基金支出199万元;2013年绵阳市人民医院住院1043人次,较2004年增长2.18倍,低于全区的平均增幅;统筹基金支出758万元,较2004年增长3.81倍,也低于全区的平均增幅。经调查分析认为,绵阳市人民医院住院人次和住院统筹基金支出与全区增长水平相一致,增长幅度低于全区平均水平。从数据上看,没有出现暴增暴涨的现象,属于正常增长范围。
  对新农合资金支出增长情况的调查。联合调查组调取了绵阳市人民医院近三年(2011-2013年)新农合资金相关情况进行调查分析。从住院人次来看,2011年2607人次,2012年3474人次,2013年3559人次,分别比上一年递增33.26%和2.45%。从住院补偿金额来看,2011年支出568.77万元,2012年支出1229.11万元,2013年支出1294.51万元,分别比上一年递增116.10%和5.32%。从次均补偿来看,2011年支出2181.70元,2012年支出3538.03元,2013年支出3637.29元,分别比上一年递增62.17%和2.81%。经调查分析认为,由于新农合政策支持,农民就医意识增强,大病拖、小病扛的情况缓解,加之各定点医院因硬件设施建设、新的医疗技术和医疗设备的临床应用,医疗费用增长幅度有一定的变化;由于绵阳市人民医院是区级综合定点医疗机构,起付线较市级医疗机构低,补偿比较市级定点医疗机构高,参合农民在市人民医院就诊呈上升趋势;市人民医院近三年的新农合补偿支出增长幅度在二等甲级医院中属于较低水平。
  对医疗服务投诉情况的调查。经查阅统计绵阳市人民医院2007年至2013年的医疗投诉,共登记196起;2008年至2013年涪城区卫生局登记受理关于人民医院的投诉共计53起。从投诉内容来看,反映医务人员服务态度问题170起,诊疗常规方面的问题23起,医疗费用方面的问题17起,医疗质量方面的问题41起。从绵阳市人民医院接到的196起投诉的科室分布来看,分别为门诊42起、外科35起、儿科20起、妇产科19起、收费室12起、药房12起、检验科11起、急诊科12起、超声科9起、放射科9起、内科8起、其余各科室共7起。调查中,未发现采取过度检查方式增加业务收入加重患者负担的情况。
  对医疗服务的满意度情况调查。联合调查组向市人民医院住院患者及家属发放就医满意度调查问卷30份,主要针对患者从门诊到入院的诊疗过程中医德医风、过度医疗等16个相关项目进行调查分析。从调查情况看,患者及家属对医院门诊综合满意度达到96.6%,对全院医护人员综合满意度在90%以上,对个别医技科室的不满意占3.3%,问卷调查反映的问题主要是,做B超检查的人太多,等待时间较长;对麻醉与放射科窗口个别人的态度不满意;建议挂号时应将办卡的单独排队,有卡的可以立即挂号。调查未反映出医院存在过度检查、过度治疗现象以及医务人员索贿及乱收费现象。
  (三)关于兰越峰待岗600余天的情况和原因的调查核实情况
  兰越峰,女,汉族,生于1963年3月16日,四川省内江市人,大专文化,现为绵阳市人民医院医生,副主任医师。
  根据报道反映,兰越峰在市人民医院待岗600余天主要是基于两项原因,一是兰越峰2009年5月因发现某下肢静脉曲张患者不符合指征阻止其安装心脏临时起搏器,造成兰越峰与绵阳市人民医院“彻底决裂”;二是兰越峰认为医院对其职务及岗位进行调整和处理的行为系不公正处分。
  经调查,在绵阳市人民医院2009年5月的住院患者信息中仅有一位毛姓患者与该病例描述相似。患者毛XX,女,当年52岁,家庭住址:绵阳市御营坝美林阁,住院号:157886。经查询患者病历证实,该患者因“发现左下肢蚯蚓状团块20年,伴红肿疼痛1月”于2009年5月23日入住绵阳市人民医院普外科。入院诊断为左下肢大隐静脉曲张并感染。主管医生认为有手术指征,拟行择期手术。入院后给予抗炎治疗,完善相关检查。5月24日心电图检查提示“窦性心率56次/分,窦性心律伴心动过缓,电轴不偏”。5月25日作阿托品心电图试验阳性,“最大心率75次/分”。邀请心内科会诊,医生会诊后建议术前安置心脏临时起搏器,并与患者家属(儿子张XX)作了沟通,患者家属同意并在《绵阳市人民医院临时心脏起搏器植入术同意书》上签字。当天下午患者拒绝手术治疗并要求出院。经走访相关当事人,了解到毛XX当时放弃治疗出院的真实原因是一名近亲属因心脏病安装心脏起搏器花费了几万元,就误认为安装临时心脏起搏器也要几万元(当时实际安装心脏临时起搏器总费用为2500元左右),担心费用过高给子女造成过重经济负担。
  经调查认定,该患者存在潜在窦性心动过缓风险,有安装心脏临时起搏器保障外科手术顺利所需。但在实际医患沟通中有缺陷(经查证,院方未就安装心脏临时起搏器费用问题与毛XX本人进行说明和沟通),致使毛XX误认为心脏临时起搏器为永久心脏起搏器,担心费用过高放弃治疗。
  调查发现,兰越峰待岗始于2012年2月底,毛XX安装心脏临时起搏器问题为2009年5月,兰越峰反映与该院“彻底决裂”并在走廊坐了600余天的主要原因是阻止不符合指征患者安装临时心脏起搏器的问题与事实不相符合。调查中,未发现兰越峰2009年向该院相关科室反映此情况的记录。
  针对该院对兰越峰职务及岗位进行调整和处理的决定是否为不公正处分行为,联合调查组对相关资料进行查证和分析,发现:2010年6月,绵阳市人民医院因时任超声科主任兰越峰在重大传染病普查项目和体检项目等工作中存在不服从安排的情况,以及医院评审省级重点专科妇产科需要成立妇产科中心实验室(含分设的B超室),决定将超声科分为门诊B超室和妇产科中心B超室,兰越峰任门诊B超室主任。6月12日,该院召开B超室分科工作安排协调会议,兰越峰未参加会议。6月13日上午,兰越峰在接到成立妇产科中心B超室和人事调动的通知后,身着工作服手举写有“绵阳市人民医院是全国最差医院”的纸牌在门诊大厅停留。当日,医院发现7张由兰越峰开具的《绵阳市人民医院超声检查报告单》上“超声提示”一栏填写为“请呼吁绵阳市人民医院是全国最差医院,无法无天,妇产科中心名不符实”。2010年8月,绵阳市涪城区卫生局抽调人员组成调查组到绵阳市人民医院就兰越峰反映的问题进行调查,认为超声科分科条件不成熟,责成绵阳市人民医院将分开的超声科合并,同时建议采纳兰越峰本人和部分员工提出的公推直选科主任的建议。
  2010年12月15日,绵阳市人民医院在涪城区卫生局的监督下,组织医院中层干部、在职及离退休职工代表和超声科全体职工共62人,对超声科主任一职进行了公推直选。公推直选分两轮进行,规定在第一轮投票中得票最多的前三名进入第二轮投票。在第一轮投票中,朱XX22票,李XX21票,廖XX7票,翟XX6票,兰越峰4票,杨X和李XX各1票。李XX、朱XX、廖XX进入第二轮投票,但廖XX自愿放弃,翟XX递补进入第二轮,兰越峰被淘汰。最终朱XX以44票当选超声科主任。当日,绵阳市人民医院发出聘任朱XX为超声科主任、免去兰越峰超声科主任的通知,兰越峰继续在超声科任医生。
  其后,兰越峰数次就公推直选存在不公正等问题向各级领导和主管部门上访。市人民医院采取息事宁人的办法,于2011年4月29日召开院务会讨论,决定聘任兰越峰为医院新设立的医技办主任。聘任文件宣布后,兰越峰因其向医院提出的“复任超声科主任职务、医院出面让与其前夫何X复婚”两个要求未得到满足,因而未到医技办履职,并继续在超声科任医生。期间,兰越峰不断上访。2012年2月7日,绵阳市人民医院再次妥协,决定聘任兰越峰为超声科主任,免去其医技办主任职务,朱XX改任医技办主任并兼任体检中心副主任。兰越峰在被聘任超声科主任后,向医院提出了“原超声科主任朱XX必须免职留在超声科,让她来处理”的附加条件。医院认为其过分,未同意其要求,兰越峰未到任履职,继续到上级有关部门上访。期间,超声科工作无法正常开展。2012年2月11日,市人民医院召开院务会针对超声科工作无法正常开展的情况,决定由门诊部主任邓XX代管超声科。2012年2月15日,绵阳市人民医院经院务会研究了兰越峰拒绝履职的情况,决定免去其超声科主任的职务,继续在超声科作医生。
  2012年2月27日下午17时12分,内科住院患者邓XX的女儿邓X蓉到门诊办投诉兰越峰拒绝为其父亲做心脏超声检查,医院门诊部主任、门诊部护士长等人对兰越峰进行劝告无果。2012年2月28日,绵阳市人民医院召开院务扩大会,根据该院《员工守则》规定,对兰越峰作出了待岗决定,到医院医务处待岗学习。2012年3月11日,经市人民医院院务会研究决定聘任朱XX为超声科主任。兰越峰待岗期间,未到规定地点待岗学习,2012年2月至今,兰越峰在医院门诊二楼、三楼和CT室走廊滞留,后医院多次书面告知,兰越峰仍未按医院要求到医务处待岗学习,迄今达600余天。
  待岗以来(2012年3月—2013年12月),绵阳市人民医院发放兰越峰工资情况为:应发工资总额54,162元,实发工资35,006.54元。扣款合计19,155.46元(住房公积金17,424元、医疗基金1,215.3元、个人所得税172.69元、工会会费88.83元、失业保险254.64元)。平均每月应发工资2461.91元,平均实发工资1591.21元,平均扣款870.7元(住房公积金792元,医疗基金55.24元,个人所得税7.85元,工会会费4.04元,失业保险11.57元)。
  经调查,绵阳市人民医院《员工手册》制定于2002年,2007年10月进行了修订,并经院务会审定后实施。《员工手册》共五篇108条,对医院各类人员的行为准则和奖惩条例作出具体规定。其中,涉及行为准则48条,涉及奖惩条例46条。经比对条款内容,符合1994年7月5日颁布的《中华人民共和国劳动法》、1999年5月1日施行的《执业医师法》、卫生部于1982年4月7日和1992年3月7日分别下发的《医院工作制度》、《医院工作人员岗位职责》、《医院工作制度的补充规定》及1994年9月1日施行的《医疗机构管理条例》等相关规定。医院将《员工手册》下发到全部职工,做到人手一册,并纳入岗前培训、科内组织学习内容。在2014年1月14日中午值班时间随机抽查骨科、妇科、肝胆外科、胸外科、急诊室、药房、挂号处和物业管理公司的值班医护人员30余人,均知晓有《员工手册》,并自述参加岗前培训和科内组织学习活动时学习了《员工手册》。
  绵阳市人民医院《员工手册》第十五条明确规定:对违反“各类人员行为准则”相关规定的医务人员,根据情节轻重、影响大小,对其进行通报批评、扣发所在科室和当事人绩效工资、延缓晋升、降级聘用、待岗学习、调离工作岗位、撤职等20种处罚。2008年至2013年,有记录可查的违反《员工手册》相关规定的行为共23件涉及47人次,其中,通报批评18人次,扣绩效工资22人次,停止执业一周2人次,免职4人次,待岗学习1人次(兰越峰),以上人员当年均取消评优选先资格。
  根据调查情况,联合调查组认为,绵阳市人民医院《员工手册》的制定具有公正性,无专门针对特定人员设置的处罚条款。该院对兰越峰的处罚符合《员工手册》规定。在对2008年至2013年6年来市人民医院职工减少(含调出、辞职、退休等情况)的243人的情况的调查中,未发现该院职工因纠纷、受威胁或“打击报复”被迫离开医院的情况。
  调查中,联合调查组还发现了下列情况:
  一是兰越峰存在不服从医院工作安排和影响医院正常诊疗秩序情况。2003年4月17日,绵阳市人民医院召开扩大院务会议和党委会议,以时任功能科(后改名为超声科)主任的兰越峰发动员工不参加医院分配工作为由,决定暂停兰越峰功能科主任职务,调离功能科到党委办公室反省。当日下午,兰越峰将功能科价值40余万元的5个彩超和黑白超探头带走并藏匿于原诺玛特商场客户寄存处,致使医院的B超检查工作不能正常进行。后经涪城区公安分局和涪城区卫生局做工作,上述设备方于次日被追回。后兰越峰向绵阳市人民医院递交了检讨书并要求恢复其工作和功能科主任职务,5月22日,绵阳市人民医院恢复了兰越峰功能科主任职务。二是兰越峰有多次被投诉的记录。经查看医院记录和走访投诉人,联合调查组发现,自2003年至2012年兰越峰共被患者投诉7起,已被查实2起。除上述邓X蓉投诉外,2010年4月12日,患者吕XX家属曾向市人民医院投诉超声科医生兰越峰态度差,医院查实后责令超声科为其重做B超,扣除兰越峰绩效工资50元,并对其进行批评教育。三是兰越峰向各级领导和主管部门的信访投诉均得到了重视并给予了回复。调查组对近年兰越峰向各级领导和主管部门书面信访投诉情况进行调查发现,2010年6月至2014年1月,兰越峰先后向各级投信反映问题共计42次(含重复信访。分别为2010年8件、2012年22件、2013年10件、2014年2件)。其中,向中纪委网络举报5次,省长信箱、省纪委网络举报12次,市区主要领导信箱举报14次,区本级信访11次。通过调查分析,兰越峰书面信访投诉主要反映市人民医院医政和人事管理混乱、灾后援建设备乱买乱用乱收费、院长王彦铭个人贪腐和涉黑涉恶、申诉被免除医技办主任、个人受到不公正待遇、卫生行政主管部门多次调查不公正等问题。针对上述问题,市区主要领导先后签批10次,多次要求坚持实事求是,查清事实、还原真相、依法处理,坚持以人为本,深入细致的做好思想及政治工作,积极疏导努力化解矛盾。各级行政主管部门先后给予书面答复24次,绵阳市纪检监察、检察机关对绵阳市人民医院院长王彦铭的有关问题从2013年下半年开始展开了调查。目前,王彦铭因涉嫌违纪正在接受组织调查。经查,兰越峰在书面信访投诉反映的问题及相关诉求与“过度医疗”情况不具有密切关联性。
  四、对调查中发现的主要问题认定及分析
  通过对兰越峰反映相关问题的具体研究,结合专家调查结论,联合调查组认为:
  (一)兰越峰反映绵阳市人民医院下发2004年绩效工资核算方案属实。经查,该方案制定具有过去的时代背景,条款中无违反当年卫生主管部门相关规定的情况。方案条款中向业务科室下达经济指标的情况已根据卫生主管部门的规范性文件于次年进行了纠正。
  (二)调查中对兰越峰反映绵阳市人民医院在具体医疗服务过程中存在“对不符合安装心脏临时起搏器指标的患者安装心脏临时起搏器”、“B超检查报告单内容与申请项目不符”、“超声科配合妇科出具不实卵巢囊肿B超诊断报告书”、“采取过度检查方式增加业务收入加重患者负担”等具体情况,相关医疗专家已作出具体判定结论,均未证实绵阳市人民医院具体医疗行为存在违反诊疗规范和医疗卫生行业相关规定的情况。
  (三)针对兰越峰反映市人民医院存在“医疗乱象”的现象,联合调查组采取开展医保统筹基金支出情况和新农合资金支出情况调查,走访座谈患者,调阅分析医疗投诉记录,开展医疗服务满意度调查等方式进行了综合分析,未发现存在“医疗乱象”现象。
  (四)针对兰越峰反映绵阳市人民医院收入“井喷式跨越增长”的情况,通过综合分析,联合调查组未发现绵阳市人民医院存在医疗收入非正常增长的现象。该院医疗收入增长与“过度医疗”问题不具有密切关联性。
  (五)报道中反映兰越峰待岗600余天的情况属实。经查,兰越峰反映2009年5月因反对为一名下肢静脉曲张患者安装临时心脏起搏器的问题,造成“与医院产生矛盾并多次免职调岗待岗以及滞留走廊600余天”的问题,与实际情况不相符合。
  (六)调查组通过对兰越峰个人诉求的前因后果及演变过程进行了详细了解调查,认为兰越峰的个人利益诉求和职位诉求与“过度医疗”无关。
  (七)调查中发现,绵阳市人民医院存在:一是医疗服务质量有待进一步提高,存在医患沟通有缺陷、个别病历记录不全面、服务态度的投诉比例较高等问题;二是法制意识有待进一步提高;三是管理不够规范;四是职工思想政治工作较为薄弱,如对兰越峰的思想工作做得不够深入细致、过于简单等问题。
  五、相关工作建议
  (一)严肃问题查处。区委、区政府一直以来高度重视新闻媒体的监督。针对本次新闻媒体曝光市人民医院的有关问题,组成由第三方参加的联合调查组,进行全面认真细致的调查,并结合即将开展的第二批群众路线教育实践活动,就全区医疗卫生系统如何防范“过度医疗”、纠正行业不正之风、提高服务态度质量等,开门征求群众意见,并根据群众的意见和提出的问题,在全区直属医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心等医疗卫生机构开展自查自纠和全面整改。对发现的问题,发现一处、纠正一处、规范一处,坚决不走过场,不流于形式。
  对医药购销领域商业贿赂,以药养医等非法利益链条,损害患者切身利益的现象,以“零容忍”的态度坚决整治,发现一起,依法查处一起,坚决撕破关系网,斩断利益链,坚决扫除那些钻法规制度和监督管理空子的“苍蝇”。发现有党员干部和医务人员陷入非法利益格局,不管涉及什么人,都将坚决依法查处,决不手软,决不姑息。
  (二)深化行风建设。继续在全区医疗卫生系统开展好医德医风教育活动,加大监督检查力度。坚持正本清源,健全完善全区医疗卫生系统规章制度,推动行风建设制度化、常态化,进一步提升医疗卫生系统管理水平和服务质量。
  (三)坚持依法处置。及时召开医院职工代表大会,公布调查结论,还原事实真相,维护医院正常秩序。继续加强对当事各方的法制宣传教育,把思想工作做细,把法律法规讲透,把违法后果讲清,引导各方树立遵纪守法的意识,依法表达诉求、维护合法权益,通过法律途径解决有关问题。
  (四)强化人文关怀。对市人民医院思想有情绪的职工,继续加强沟通疏导,听取各方面意见建议;对生活有困难的职工,真心关怀、加大帮扶;继续加强对兰越峰的思想疏导和人文关怀工作,使她真正返回工作岗位。
  联合调查组
2014年2月20日

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