麻疹普种缺乏科学

【寻正按:遵作者要求,隐去个人信息按其最终定稿重发。已经从我博客上转载的,请依照修改,拜托。】

【寻正原按:我接收到来自国内的一位专业人员的来信,现公布于下。这位先生的说法跟我此前的猜测不谋而合,中国麻疹免疫经过多年的努力,已经到了不需要卫生部一刀切的程度了,卫生部的这次普种,在流行病学数据面前显示极为幼稚。卫生部应当立即转换工作方式,把此次运动的控制权,交由各省及市的相关部门,由他们采取更为科学合理的推广免疫措施,针对不同地方不同的目标人群。大家不要忘记了,中国是一个很大很大的国家,麻疹的流行趋势在各地有很大的不同,在广泛有了免疫力的地区强行要求所有儿童普种既浪费,又增加不必要的风险。】

麻疹强化免疫绝对没有大家想像的那么复杂离奇(没有什么毒药说、阴谋说和失效说)。公众的很多疑虑卫生部无法解释清楚,其原因正是:卫生部无法承认自己在机械思维的引导下做了一个涉及1.3亿儿童的错误决定。卫生部抱着“多打1针也无妨”的态度要求1.3亿儿童接受此次强化免疫,但老百姓的观点是“没必要干嘛要多打1针”。

几乎所有内行心里明白这么干是有问题的,但卫生部已经搞强化免疫十多年了,习惯成自然,既然之前无人反对,那么这次也不例外。不相信的话,你找一个内行私底下问问他们对这件事的态度,以及他们自己的孩子有没有接种这1针麻疹强免疫苗。

为了便于理解,先做个类比。前段时间加碘盐事件被广泛报导:不管你缺不缺碘,你只能买到加碘盐,即使甲亢患者也买不到非加碘盐。大家都能明白卫生部的好心,但这件事却做的太过粗糙,搞一刀切是大家最反感的。经过媒体的报道和国民的讨论参与,卫生部终于开始研究是否供应非加碘盐问题了。现在卫生部又搞一个麻疹强化免疫,其一刀切的做法更加彻底,就是“两个无论”——即无论是否接种过麻疹疫苗,无论是否患过麻疹,都要再接种1次。加碘盐事件中,个人对于自己是否缺碘是不知道的,只有检测了才知道,这种情况下吃点加碘盐还能够勉强接受。麻疹强化免疫中,孩子是否接种过麻疹疫苗,接种过几次,是否患过麻疹,都是有书面记录或父母能够回忆的,这种情况下被要求再接种1次,于情于理都很难解释。

当然,很多人认为卫生部那么多专家做出的决策应该不会有大问题吧。多数情况下专家的意见确实能体现出智慧的结晶,但也有失策的时候。比如:前不久,有位专家提出:为给解决女研究生婚恋难题,可将女孩入学年龄由6周岁提前到5周岁。理智的人都明白女研究生婚恋难是个复杂的社会问题,不思从体制上加以解决,却打早上学的主意,我们的专家居然会认真地提出如此缺乏智慧含量的建议,可见专家也未必靠谱。

有点扯远了,回到麻疹强化免疫上来。卫生部为这次麻疹强化免疫做了精心的准备,在卫生部网站上提供了大量材料来解答公众的疑问,见http://www.moh.gov.cn/publicfiles//business/htmlfiles/mohjbyfkzj/index.htm。卫生部提供的材料都是真实的,但这种真实是选择性的真实,还有些事实并没有告诉大家。

一、麻疹强化免疫的本质是一刀切

麻疹强化免疫希望提高人群对麻疹的免疫力,但具体做法是对规定年龄组人群不论是否接种过麻疹疫苗或是对没有患过麻疹的,都接种1剂麻疹疫苗。

这是一种粗放的、一刀切式的公共卫生策略。上世纪80-90年代,我国的预防接种工作基础薄弱,人群麻疹疫苗接种率普遍不高且缺乏书面接种记录证明。对人群进行书面接种记录验证后对无接种史者进行接种在操作上反而显得繁琐,无论接种史都接种1剂麻疹疫苗有利于简化接种流程和迅速提高该人群的麻疹免疫力。因此,麻疹强免只是在特定背景条件下的一种公共卫生行动,且只应该用一次,之后应该靠常规接种工作保持人群的免疫力。麻疹强化免疫的粗放和一刀切的本质决定了其不应作为一种常规的疾病控制手段。

许多国家(包括我们国家)在WHO“2012年消除麻疹”口号的建议下,周而复始地进行麻疹强化免疫。以广东为例,2009年刚做完8月龄-14岁人群强化免疫,2010年就被卫生部要求再做8月龄-4岁人群,这意味着有将近3个年龄组儿童连续被强免。我国则是从2004-2009年有27个省开展麻疹强化免疫,累计强免1.86亿人。许多地区是今年做完强免,明年太平一年,后年疫情又反弹,大后年再强免。这种现象只能说明了一点:最基础的麻疹疫苗常规接种工作没有做好,需要靠强化免疫进行补救。这种情况下谈何消除麻疹?成千上万儿童隔几年被强免1次,只为了一个消除麻疹的口号。

二、麻疹强化免疫不可能消除麻疹

卫生部告诉我们:2009年全国报告麻疹病例5.2万例,麻疹发病率不低于30/100万。

卫生部没有告诉我们的是:所有麻疹病例中超过50%为<8月龄和>14岁人群,上海、天津、北京、山东等地这一比例已经达到70%或更多,上海至少已连续6年呈现这样的麻疹年龄分布。

一个明显的事实就是:我国的麻疹疫情以<8月龄和>14岁人群为主,而这次麻疹强化免疫对象却只是8月龄-4岁(部分地区为8月龄-14岁)儿童。也就是说,麻疹强化免疫的对象完全搞错了。

<8月龄婴儿发病的原因是母传抗体减弱,母亲通过疫苗接种获得的免疫力,其传给婴儿的抗体要低于自然感染产生的抗体;≥15岁人群发病的原因是他们在上世纪70~90年代没有接种疫苗或是接种效果不好导致免疫力低下。但<8月龄婴儿和≥15岁人群均不在现行接种程序范围内,属于目前无法通过疫苗控制的易感人群。

即使麻疹强化免疫确实有用,也只能将麻疹发病率降低一半到15/100万,距离1/100万的消除麻疹标准还有很大的距离。

卫生部还有一个观点:儿童是麻疹的发动机,减少了儿童发病可以降低全人群发病。确实也有一些麻疹强免后次年全人群发病降低的现象支持这种看法,但这种现象并非只有麻疹强免一个原因可以解释。我提供2个:一是麻疹强免通常是在疫情高发之后执行,此时易感人群都已患过病,即使不强化免疫,次年的发病率仍可能是大幅度下降的(上海市2005年麻疹发病率达到了16/10万,但70%是<8月龄和>14岁人群,上海没有做麻疹强免,2006年的发病率自然下降到4/10万,不过其中70%仍是<8月龄和>14岁人群);二是麻疹的流行通常存在周期性,强免后碰巧遇到周期性低谷也是可能的。

上海原计划在2010年也开展春节后和开学后的麻疹强化免疫,但是执行标准是对常规接种脱漏者的查漏补种,这是上海一直的做法,儿童家长都能接受。但由于卫生部认为上海一直以来是查漏补种,不符合真正的强化免疫执行标准,因此要求上海开展8-14岁一刀切式的强化免疫,并以天津强免成功的例子来说服上海。天津在2008年麻疹高发后做了8月龄-14岁强化免疫,2009年发病率得到了有效的控制,因此国家免疫规划中心认为上海也应该进行强化免疫。但事实胜于雄辩,进入2010年,天津的麻疹疫情再次高发,而且这次疫情中也是<8月龄和>14岁人群。

另外还有一个更现实的问题是:因为预防接种人员不得不忙于给大量已经接种过麻疹疫苗的儿童接种,他们没有时间和精力去发现那些处于社会底层的未种儿童和给他们补种,所以这些未种儿童将来发病的可能性很大。一旦这些未种儿童发病,专家们就会认为这轮麻疹强化免疫没有做彻底,一轮又一轮的麻疹强化免疫周而复始。

三、接种过2剂麻疹类疫苗即可达到满意的保护率

关于麻疹疫苗效果,一般认为是:接种1剂麻疹疫苗的保护效果是85%(上海地区2008年做的8月龄儿童接种麻疹疫苗后效果分析显示,抗体阳转率超过98%),接种2剂理论上可以达到98%(85%+15%×85%),接种3剂理论上可以达到99%。

专家普遍认为人群中95%有免疫力即可阻断麻疹传播,因此我国和大多数国家的麻疹疫苗标准接种程序是2剂(包括任何含麻疹成分的疫苗)。目前我国儿童2剂次麻疹疫苗的接种率维持在较高水平,有些地方已经接种了3剂次。

更重要的是,国家对儿童实行预防接种证制度,接种麻疹疫苗均在预防接种证上留有书面记录。麻疹强化免疫则意味着无视接种证上的记录,将所有儿童视为未种状态,要求再接种1剂,是典型的一刀切。

实事求是而言,多接种1剂麻疹疫苗带来真正健康损害的可能性很小(卫生部也是一再强调疫苗的安全性)。但多接种1剂就要孩子多挨一次皮肉之痛,整个国家采购疫苗的直接投入将达到1亿元,还有接种补贴、宣传等,整个麻疹强化免疫的成本超过10亿元,换来的结果是:直接收益几乎可以忽略不计(理论上保护力提高1个百分点),长远来看对消除麻疹也没有实质性帮助。

如果真的需要多接种1剂,也是应该由卫生部修订标准接种程序纳入常态管理,而不是靠这种大张旗鼓的运动。

四、自愿原则 PK 95%接种率

第三段已经阐明,接种2剂麻疹疫苗已经有很高的保护力,没有必要再多接种1剂。卫生部也宣传这次麻疹强化免疫是“知情、同意、自愿、免费”,但是在对预防接种工作人员的内部培训中却是另外一种说法:要求接种率达到95%,没接种的5%包括不愿意和禁忌症的情况。卫生部还要求做事后评估,接种率达不到95%的可能要重新做强化免疫。

于是,一方面对外宣传“自愿”,一方面接种工作人员又被压指标完成任务。其结果就是,自愿变成强制,接种工作人员想方设法提高接种率,比如在《麻疹强化免疫接种通知单》不告知“接种2剂麻疹疫苗可以不接种”的科学事实,对于不愿意接种的一定要提供不接种的理由,还有说不接种就不能入托入学等。各位如果遇到接种工作人员强制要求接种的,请理解他们,他们也是“被强免”的。

五、群体性接种面临巨大风险

2010年的麻疹强免涉及近9000万儿童,要求在10天内完成对该人群的接种,并且接种率达到95%。这意味着此次麻疹强免是我国有史以来最大规模的群体性接种,与2009年的甲流疫苗接种量相当(后者是在几个月内完成的,单位时间接种人次远低于麻疹强免)。国家统计局公布的2008年全人群年死亡率为7‰,假设强免年龄组的年死亡率仅为1‰,则在9000万儿童在强免之后10天内死亡数将为9000万×1‰×10天/365天=2465人;假设2465人中死于显而易见的原因比例占95%,则仍有123人(2465×5%)将在接种后10天内不明原因死亡。虽然这些不明原因死亡全部是巧合,但如果新闻媒体报道了这样的接种后死亡事件,则将使麻疹强免陷入困境,并严重引发公众对预防接种安全性的质疑。

六、消除麻疹的科学策略

策略一:查漏补种

在当前的预防接种背景情况下,持续开展对未种人群的麻疹疫苗查漏补种是一种更好的策略选择。这种策略依据公认的科学事实,对没有接种过2剂的人群进行麻疹疫苗补种,能够真正提高了人群的免疫力,避免了大量的无用功,也避免了群体性接种中存在的风险。

策略二:常规接种

需要做麻疹强化免疫意味着最基础的工作还没有做好——保证儿童2剂次麻疹疫苗的常规接种。政府应该研究常规接种工作没有落实的真正原因,从制度上保证基层接种人员能够按国家规定的接种程序为适龄人群提供2剂次常规的麻疹疫苗接种服务,才是能够最终消除麻疹的保障。

总结一下:

1. 麻疹强化免疫是一种典型的一刀切做法,即不科学,也无法达到消除麻疹的目标。
2. 麻疹强化免疫有的只是漠视近亿儿童的健康,违反公民知情权,浪费纳税人的钱!
3. 请卫生部自行停止这种荒唐的做法,并向全国人民真诚道歉!
4. 请卫生部反思决策机制,避免此类情况的再度发生!
5. 请卫生部认真考虑科学的消除麻疹策略,如果遇到制度问题,请政府解决!

顺带对方舟子和王月丹一些说法进行解释:

方舟子在微博中说“给卫生部一万个胆也不敢拿几千万中国儿童做试验品。在公共卫生问题上,一定要相信卫生部……”——我相信方舟子的学术眼光,他对卫生部专家的专业能力估计是基本正确的,但他高估了他们说实话的能力。发现皇帝没穿衣服不算什么,勇敢的是指出这一点。

方舟子还在微博中说“所谓疫苗强化免疫,是指在短时间内统一对易感人群注射疫苗……”——这个其实是预防接种的概念,预防接种是对易感人群接种疫苗。而卫生部这次麻疹强化免疫的对象是无论免疫史,无论是否患过麻疹,就实际人群而言,只要接种过含麻疹成分的疫苗和患过麻疹,就不能算是易感人群了。接种过1剂者中,85%会获得免疫力,剩余15%是易感人群;接种过2剂者,只有2%是易感人群;接种3剂者,只有1%是易感人群。如果100人中只有15个,或2个,或1个是易感人群,能说这群人是易感人群么?

王月丹是免疫学博士,但他并非预防接种领域的内行,以他外行身份如何能获知疾控系统内部的公开秘密呢?

备注:入托入学查验需要查验接种史,但指的是国家免疫规划疫苗的常规接种程序,强化免疫不是常规接种程序,肯定不在查验之列,如果以入托入学为要挟强制麻疹强化免疫,肯定违法!

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